Urticária e angioedema: algoritmo de abordagem clínica

Avaliação inicial

O diagnóstico de urticária deve iniciar pela identificação de sinais e sintomas sugestivos. A urticária caracteriza-se por pápulas eritemato-pruriginosas, geralmente com palidez central, de tamanhos e formas variáveis, que podem confluir e são migratórias; cada lesão individual resolve em trinta minutos a vinte e quatro horas, sem equimoses ou pigmentação residual. O angioedema manifesta-se como tumefação súbita e pronunciada da derme profunda/tecido subcutâneo, de cor eritematosa ou da pele, com parestesias, queimor, aperto ou dor (mais do que prurido), e resolução lenta, até setenta e duas horas.

Classificação temporal

Após confirmação clínica, deve ser determinado o tempo de evolução: até seis semanas define urticária aguda; duração superior a seis semanas define urticária crónica. O padrão pode ser diário ou intermitente e recorrente.

Angioedema sem pápulas

Em angioedema recorrente sem pápulas, considerar exposição a inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Outras classes com menor frequência, mas possíveis, incluem antagonistas dos recetores da angiotensina, gliptinas e inibidores da neprilisina. Se houver remissão dos sintomas após descontinuação do inibidor da enzima de conversão da angiotensina, esta ocorre habitualmente em dias (raramente até seis meses). Persistência de sintomas após suspensão do fármaco deve levantar suspeita de angioedema hereditário ou adquirido por deficiência do inibidor C1; indicar estudo de complemento C4, inibidor da esterase C1 e eventual análise genética, com referenciação a Imunoalergologia.

Sinais sistémicos

Na presença de febre recorrente inexplicada, artralgias ou mal-estar, considerar síndromes urticariformes autoinflamatórios. Nestes casos, solicitar hemograma, velocidade de sedimentação e proteína C reativa para rastreio de inflamação sistémica.

Vasculite urticariforme

Se as lesões individuais persistirem em média mais de vinte e quatro horas, suspeitar de vasculite urticariforme. Reforçam a hipótese: episódios persistentes (não evanescentes), lesões sensíveis/dolorosas (mais do que pruriginosas), púrpura ou coloração tipo hematoma residual, e sintomas associados como febre, mal-estar marcado, artralgias, hipertensão, proteinúria ou hematúria. Confirmada a suspeita, está indicada biópsia cutânea das lesões.

Formas induzíveis

Avaliar se as lesões são desencadeadas por estímulos físicos: urticária ao frio, calor, pressão, luz solar, aquagénica, colinérgica (calor, exercício ou suor), urticária de contacto e angioedema vibratório. A confirmação faz-se com testes de provocação padronizados. Se induzíveis, classificar como urticária crónica induzida; caso contrário, urticária crónica espontânea.

Diagnóstico diferencial

Na urticária aguda: dermatite atópica, dermatite de contacto, erupções medicamentosas, picadas de inseto, penfigoide bolhoso, eritema multiforme menor, reações a plantas, exantemas virais, síndrome auriculotemporal e síndrome de Sweet. Na urticária crónica: vasculite urticariforme, urticária papular, mastocitose, síndromes autoinflamatórias, deficiência do inibidor da esterase C1, lúpus eritematoso sistémico, erupção polimórfica da gravidez, síndrome hipereosinofílica e anafilaxia.

Investigação

Na urticária aguda, por ser geralmente autolimitada, não é necessária investigação adicional além de anamnese dirigida para identificar desencadeantes. Exceções: suspeita de alergia alimentar em doentes sensibilizados ou hipersensibilidade a medicamentos (sobretudo anti-inflamatórios não esteroides), em que se pode ponderar testes cutâneos por picada, doseamento de imunoglobulina épsilon específica para alergénios e prova de provocação oral sob supervisão.

Tratamento — primeira linha

A primeira linha consiste em anti-histamínicos H1 de segunda geração, em toma diária regular. Anti-histamínicos de primeira geração não devem ser usados rotineiramente devido a efeitos no sistema nervoso central. Se controlo insuficiente, a dose do anti-histamínico de segunda geração pode ser aumentada progressivamente até quatro vezes a dose habitual, com reavaliação a cada duas a quatro semanas. Após controlo, reduzir gradualmente. Em exacerbações graves, considerar cursos curtos e esporádicos de prednisolona oral (dose de resgate ~zero vírgula cinco miligramas por quilograma). Montelucaste pode ser adicionado em casos resistentes, reconhecendo evidência limitada.

Populações especiais

Em idade pediátrica, ponderar pesquisa e eventual tratamento de infeções parasitárias. Anti-histamínicos H1 de segunda geração indicados entre dois e onze anos incluem cetirizina, levocetirizina, loratadina e rupatadina, com ajuste posológico por idade e peso. Na gravidez e aleitamento, perante necessidade e após avaliação risco-benefício, preferir cetirizina ou loratadina.

Segunda linha

Se, apesar da otimização da primeira linha, o controlo sintomático permanecer insuficiente, considerar terapêuticas de segunda linha, como omalizumab ou ciclosporina, em doentes refratários e sob supervisão especializada.