Avaliação inicial
A hematúria corresponde à presença de sangue na urina e pode resultar de um amplo espectro de situações clínicas, desde causas benignas e transitórias até doenças renais ou neoplasias do trato urinário. A abordagem deve iniciar-se pela confirmação de que se trata efetivamente de hematúria verdadeira, excluindo falsas colorações da urina relacionadas com alimentos, medicamentos ou pigmentúrias. É igualmente importante identificar sinais de gravidade, como hematúria macroscópica com coágulos, retenção urinária, anemia significativa ou instabilidade hemodinâmica, situações que podem justificar avaliação urgente.
Hematúria macroscópica
A hematúria macroscópica é visível a olho nu e constitui um achado clinicamente relevante. Está associada a um risco superior de patologia urológica significativa, incluindo carcinoma da bexiga, carcinoma renal e tumores do trato urinário superior. Na ausência de uma causa transitória claramente identificada, como infeção urinária documentada, litíase urinária ou procedimento urológico recente, deve motivar referenciação para Urologia para investigação etiológica.
A presença de coágulos deve ser valorizada, uma vez que pode associar-se a hemorragia significativa do trato urinário e, em alguns casos, provocar retenção urinária aguda.
Exclusão de causas transitórias
Quando a hematúria é identificada apenas no exame sumário de urina, deve proceder-se à exclusão de causas benignas ou transitórias. Entre as mais frequentes encontram-se a infeção urinária, a litíase urinária, o exercício físico intenso, a menstruação, o traumatismo e os procedimentos urológicos recentes. Nestes casos, a causa subjacente deve ser tratada ou resolvida e o exame de urina repetido posteriormente.
Importa recordar que a terapêutica com anticoagulantes ou antiagregantes pode facilitar o aparecimento de hematúria, mas não exclui a existência de patologia urológica subjacente, devendo a investigação ser orientada de acordo com o contexto clínico.
Hematúria microscópica persistente
A hematúria microscópica é definida pela presença de três ou mais eritrócitos por campo de grande ampliação numa amostra de urina adequadamente colhida. Considera-se persistente quando se mantém em avaliações repetidas após exclusão de causas transitórias.
Perante hematúria microscópica persistente, o objetivo passa por determinar se existe uma origem glomerular ou não glomerular para o sangramento.
Suspeita de origem glomerular
A presença de proteinúria significativa, eritrócitos dismórficos, cilindros eritrocitários, diminuição da taxa de filtração glomerular, hipertensão arterial recente ou edemas sugere doença glomerular subjacente. Nestes casos, a investigação deve ser orientada para patologia renal parenquimatosa e é habitualmente indicada referenciação para Nefrologia.
A identificação precoce destas alterações é importante, uma vez que a hematúria pode constituir a manifestação inicial de glomerulonefrites ou outras doenças renais potencialmente progressivas.
Avaliação do risco de neoplasia urotelial
Na ausência de critérios sugestivos de origem glomerular, a avaliação deve centrar-se na pesquisa de fatores de risco para neoplasia urotelial. Entre os mais relevantes encontram-se a idade avançada, o tabagismo atual ou prévio, antecedentes de hematúria macroscópica, exposição ocupacional a carcinogénios, irradiação pélvica, utilização prévia de ciclofosfamida, história familiar relevante e sintomas urinários irritativos persistentes.
A estratificação do risco permite identificar os doentes com maior probabilidade de doença urológica significativa e orientar adequadamente a necessidade de investigação especializada.
Ecografia renovesical
Nos doentes sem fatores de risco relevantes para malignidade, a ecografia renovesical constitui frequentemente o exame imagiológico inicial. Este exame permite avaliar a anatomia renal e vesical, identificar massas renais, alterações da parede vesical, litíase, hidronefrose e outras anomalias estruturais.
A identificação de uma lesão suspeita deve motivar referenciação para Urologia para investigação complementar, podendo ser necessária a realização de exames adicionais, como cistoscopia ou tomografia computorizada.
Seguimento e vigilância
Quando a investigação inicial não identifica uma causa específica para a hematúria, pode ser considerada vigilância periódica adaptada ao perfil de risco e ao contexto clínico do doente. O reaparecimento de hematúria macroscópica, o agravamento da hematúria microscópica ou o desenvolvimento de novos fatores de risco devem motivar reavaliação.
A decisão sobre a duração e frequência da vigilância deve ser individualizada, tendo em conta a idade, os fatores de risco e os resultados da investigação previamente realizada.
Conclusão
A abordagem da hematúria deve ser sistemática e orientada pelo risco. A distinção entre hematúria macroscópica e microscópica, a exclusão de causas transitórias, a identificação de sinais sugestivos de origem glomerular e a avaliação do risco de neoplasia urotelial constituem os pilares fundamentais da investigação. Uma abordagem estruturada permite identificar precocemente patologias potencialmente graves, evitando simultaneamente exames desnecessários em doentes de baixo risco.
