Algoritmo da abordagem da bradicardia em contexto de urgência
A bradicardia é a redução da frequência cardíaca abaixo de 60 bpm e pode variar de assintomática a grave. A avaliação imediata segue o protocolo ABCDE e depende da presença de sintomas como síncope, hipotensão ou isquemia miocárdica. O tratamento inclui medidas farmacológicas, correção de causas reversíveis e, se necessário, estimulação cardíaca. Este algoritmo descreve uma abordagem sistemática à bradicardia em contexto de urgência.
Transcrição do podcast
Avaliação inicial (ABCDE)
O utente apresenta bradicardia. Deve ser realizada uma avaliação sistemática imediata com base no protocolo ABCDE, que inclui a via aérea, a respiração, a circulação, o estado de consciência e a observação da pele.
Após esta avaliação, é fundamental determinar se o utente apresenta sintomas ou sinais de gravidade.
Sintomas e critérios de gravidade
Na ausência de sintomas, e se o ritmo sinusal se mantiver estável, pode ponderar-se a alta, com indicação para realização de exames em ambulatório, incluindo eletrocardiograma de doze derivações, Holter, ecocardiograma, estudo analítico e seguimento em consulta de cardiologia.
Caso o utente apresente sintomas ou agravamento clínico — como hipotensão, síncope, isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou alteração do estado de consciência — ou se ocorrer recidiva após o tratamento das causas reversíveis, devem ser iniciadas medidas intermédias.
Tratamento inicial e medidas intermédias
Estas podem incluir a administração de atropina, isoprenalina ou adrenalina. Em situações de enfarte agudo do miocárdio com bloqueio aurículo-ventricular, poderá ser considerada a utilização de aminofilina.
Se os sintomas persistirem, se agravarem ou se houver instabilidade hemodinâmica, deve ser considerada a realização de estimulação cardíaca (pacing).
Causas reversíveis
Em simultâneo, é essencial identificar e tratar as causas reversíveis. Entre estas, incluem-se o enfarte agudo do miocárdio, alterações eletrolíticas como hipercaliemia, hipocaliemia e hipoglicemia, hipotiroidismo, hipóxia ou hipercápnia, e ainda infeções ou condições pós-infecciosas como doença de Lyme, sífilis, leptospirose, malária e legionelose.
Toxicidade medicamentosa
Nos casos de toxicidade por bloqueadores dos canais de cálcio, pode ser administrado cloreto ou gluconato de cálcio. Se necessário, poderá ser incluído tratamento com insulina.
Na toxicidade por beta-bloqueadores, o fármaco de eleição é o glucagon, podendo ser complementado com insulina, conforme a evolução clínica. Em caso de toxicidade por digoxina, devem ser utilizados anticorpos específicos. Na intoxicação por opióides, está indicada a administração de naloxona.
Risco elevado de assistolia
A bradicardia com elevado risco de assistolia — incluindo assistolia recente, bloqueio aurículo-ventricular de tipo Mobitz II, bloqueio completo com QRS largo ou pausas ventriculares superiores a três segundos — exige monitorização rigorosa.
Perante ausência de resposta adequada às medidas iniciais, deve considerar-se apoio especializado para início de intervenções mais avançadas.
Contraindicações da atropina
A atropina está contraindicada em algumas condições clínicas, como glaucoma de ângulo fechado, íleo paralítico, hipertrofia prostática, colite ulcerosa grave, megacólon tóxico, isquemia do miocárdio e miastenia grave.
Conclusão
O tratamento da bradicardia deve ser sempre orientado pela apresentação clínica, pela identificação de causas reversíveis e pela resposta às medidas instituídas, com escalada terapêutica conforme a gravidade do quadro clínico.
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Casos clínicos
FAQ
Quais são as causas reversíveis da bradicardia?
As causas reversíveis incluem enfarte agudo do miocárdio, alterações eletrolíticas (hipercaliemia, hipocaliemia, hipoglicemia), hipotiroidismo, hipóxia, hipercápnia e algumas infeções como doença de Lyme, sífilis, leptospirose, malária e legionelose.
Quando deve ser usada atropina no tratamento da bradicardia?
A atropina é o fármaco de primeira linha em casos de bradicardia sintomática com instabilidade hemodinâmica. Deve ser administrada precocemente, exceto em situações de contraindicação, como glaucoma de ângulo fechado, íleo paralítico ou miastenia grave.
Quais são as alternativas terapêuticas se a atropina não for eficaz?
Se não houver resposta adequada à atropina, podem ser considerados fármacos como isoprenalina, adrenalina ou aminofilina (em alguns contextos). Em casos graves ou persistentes, pode ser necessária estimulação cardíaca temporária (pacing).
Qual a importância da monitorização nos doentes com bradicardia?
A monitorização contínua é essencial, especialmente nos casos de alto risco de assistolia ou bloqueios AV avançados. Permite a deteção precoce de deterioração clínica e garante intervenção rápida, incluindo pacing ou suporte avançado.
Autoria e atualização
Autor: Filipe Cerca, MD
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