Avaliação inicial
Perante valores de pressão arterial muito elevados, geralmente com pressão arterial sistólica ≥ cento e oitenta milímetros de mercúrio e/ou pressão arterial diastólica ≥ cento e vinte milímetros de mercúrio, o primeiro passo é realizar uma avaliação clínica estruturada. O objetivo inicial não é a redução imediata da pressão arterial, mas a distinção entre situações com e sem lesão aguda de órgão-alvo, uma vez que esta diferenciação condiciona a abordagem terapêutica e o local de tratamento.
Confirmação da pressão arterial
Deve confirmar-se corretamente a pressão arterial, utilizando braçadeira de tamanho adequado, garantindo repouso prévio e repetindo duas a três medições. Sempre que exista suspeita de disseção da aorta, a pressão arterial deve ser medida em ambos os membros superiores, de modo a identificar assimetrias relevantes.
História clínica dirigida
A história clínica deve ser breve e orientada, avaliando adesão à terapêutica anti-hipertensiva, introdução recente de fármacos potencialmente associados a elevação tensional, como anti-inflamatórios não esteroides, corticoides ou simpaticomiméticos, consumo de drogas ilícitas, nomeadamente cocaína ou anfetaminas, e presença de dor torácica, dispneia ou sintomas neurológicos. Em mulheres, deve sempre ser avaliado o contexto de gravidez ou pós-parto.
Exame objetivo
O exame físico deve ser dirigido, incluindo avaliação neurológica sumária, pesquisa de sinais de insuficiência cardíaca ou edema agudo do pulmão, palpação de pulsos periféricos para detetar assimetrias, auscultação cardíaca e, sempre que disponível, fundoscopia para identificação de sinais de retinopatia hipertensiva aguda.
Exclusão de lesão aguda de órgão-alvo
A presença de lesão aguda de órgão-alvo define uma emergência hipertensiva. Esta inclui situações como síndrome coronária aguda ou enfarte do miocárdio, edema agudo do pulmão ou insuficiência cardíaca aguda, disseção da aorta, acidente vascular cerebral isquémico ou hemorrágico, encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia e insuficiência renal aguda rapidamente progressiva, exigindo referenciação imediata ao serviço de urgência e investigação complementar dirigida.
Sintomas sem lesão aguda de órgão-alvo
Na ausência de lesão aguda, podem existir sintomas atribuíveis à elevação tensional que são inespecíficos, funcionais e reversíveis. Estes incluem cefaleia intensa ou progressiva, sensação de pressão craniana, tonturas, visão turva transitória sem défices focais, palpitações, opressão torácica inespecífica, dispneia ligeira sem sinais de congestão pulmonar, náuseas, sudorese, rubor facial, tremores e ansiedade marcada. Estes sintomas não traduzem dano estrutural agudo.
Urgência hipertensiva sintomática
Na presença de pressão arterial muito elevada com sintomas inespecíficos, mas sem lesão aguda de órgão-alvo, a redução da pressão arterial deve ser progressiva e cautelosa. Deve privilegiar-se a via oral, evitando reduções bruscas e não ultrapassando uma diminuição superior a vinte e cinco por cento nas primeiras horas, com objetivo de atingir valores inferiores a cento e sessenta por cem milímetros de mercúrio ao longo de várias horas a dias. Em doentes idosos, a redução deve ser ainda mais lenta, devido ao maior risco de hipoperfusão cerebral e miocárdica.
Pressão arterial muito elevada assintomática
Na pressão arterial muito elevada assintomática, sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo, não existe indicação para reduzir a pressão arterial no momento da avaliação. A abordagem deve centrar-se na confirmação diagnóstica, avaliação da adesão terapêutica, revisão de causas reversíveis ou precipitantes, ajuste ou intensificação da terapêutica crónica e agendamento de seguimento precoce, idealmente dentro de quarenta e oito a setenta e duas horas ou até uma semana.
Reavaliação e seguimento
Após a avaliação inicial e eventuais ajustes terapêuticos, é essencial a reavaliação clínica e tensional. O agravamento dos sintomas ou o aparecimento de sinais sugestivos de lesão aguda de órgão-alvo deve motivar reclassificação imediata da situação e abordagem como emergência hipertensiva. Uma gestão gradual, individualizada e centrada na segurança do doente é fundamental para prevenir complicações iatrogénicas.
