Introdução
Utente com suspeita de sífilis. Em contexto clínico, qualquer suspeita de sífilis deve motivar uma avaliação imediata e estruturada, dado o potencial de progressão silenciosa da infeção e as suas implicações em saúde pública.
Fases clínicas da sífilis
O primeiro passo consiste em avaliar a presença de manifestações clínicas compatíveis com os diferentes estádios da sífilis. A infeção apresenta uma evolução natural em fases distintas: primária, secundária, latente e terciária.
Na sífilis primária, o sinal clássico é o cancro duro — uma úlcera indolor, de bordos bem delimitados, fundo limpo, com localização preferencial na região genital, anal ou cavidade oral. Geralmente é lesão única, mas podem ocorrer múltiplas lesões, sobretudo em utentes coinfetados por VIH. O cancro tende a desaparecer espontaneamente, sem deixar cicatriz, o que pode atrasar o diagnóstico.
A sífilis secundária surge semanas depois, com manifestações sistémicas. O achado mais característico é o exantema maculopapular generalizado, tipicamente não pruriginoso, com envolvimento palmar e plantar — uma pista importante para o diagnóstico. Pode estar associado a enantemas orais ou genitais, linfadenopatias generalizadas e sintomas inespecíficos como febre, mal-estar, artralgias, anorexia, cefaleias e perda de peso.
Na fase latente, o utente encontra-se assintomático. É dividida em latente precoce, quando adquirida há menos de 12 meses, e latente tardia, após esse período. Esta distinção é relevante para decisões terapêuticas.
Finalmente, a sífilis terciária representa a fase mais grave e tardia, que pode surgir anos após a infeção primária. Envolve múltiplos sistemas. A forma cardiovascular inclui aneurismas da aorta, valvulopatias e estenose coronária. A forma neurogénica, ou neurossífilis, inclui manifestações como paresia geral, tabes dorsalis — marcada por ataxia locomotora — e sintomas neuropsiquiátricos, como alterações de humor, personalidade e demência. A sífilis ocular e a otossífilis também se inserem neste contexto e podem ocorrer em qualquer fase.
Progressão temporal e incubação
O tempo médio de incubação é de 1 a 6 semanas, e a progressão para a fase secundária dá-se entre 4 a 8 semanas, podendo a latência durar meses a anos.
Fatores de risco e indicação para rastreio
Mesmo na ausência de sintomas, o rastreio deve ser ponderado em utentes com fatores de risco: práticas sexuais desprotegidas, contacto sexual com caso confirmado, homens que fazem sexo com homens, história prévia de infeções sexualmente transmissíveis, incluindo VIH, contacto sexual com indivíduos oriundos de regiões de alta prevalência, profissionais do sexo e utilizadores de drogas injetáveis.
Estratégias laboratoriais de rastreio
No que diz respeito ao rastreio laboratorial, há duas abordagens possíveis: a sequência tradicional, iniciada por um teste não treponémico, como o VDRL ou RPR, e a sequência reversa, cada vez mais comum em contextos laboratoriais automatizados, que começa com um teste treponémico, como o TPHA ou o FTA-abs.
Interpretação — sequência tradicional
Na sequência tradicional, um teste não treponémico positivo requer confirmação com teste treponémico. Um resultado negativo no teste não treponémico (como o VDRL) exclui geralmente a infeção ativa, mas atenção: pode haver falsos negativos em fases muito precoces da infeção ou devido ao fenómeno de prozona — caracterizado por excesso de anticorpos que interfere na formação de complexos antígeno-anticorpo.
Nestes casos, recomenda-se repetir o teste 2 a 4 semanas depois ou iniciar tratamento presuntivo em doentes de alto risco.
Quando a confirmação com teste treponémico é negativa, deve-se ponderar a possibilidade de teste falso positivo que pode ocorrer em situações como gravidez, infeções crónicas (incluindo endocardite ou rickettsioses), imunizações recentes, doenças autoimunes como lúpus, uso de drogas endovenosas, doença hepática crónica ou infeção por VIH.
Por outro lado, se o teste treponémico é positivo, então confirma-se o diagnóstico de sífilis.
Interpretação — sequência reversa
Já na sequência reversa, um teste treponémico positivo deve ser seguido por um teste não treponémico. Se este for positivo, então confirma-se o diagnóstico de sífilis.
Se este for negativo, devemos averiguar se há história prévia de sífilis tratada. Na ausência dessa história, estamos provavelmente perante uma sífilis latente tardia e, nesses casos, devemos repetir o teste treponémico.
Se o resultado for negativo, provavelmente estamos perante um falso positivo. Se o resultado mantiver positivo, então deveremos considerar uma provável sífilis secundária tardia.
Quando não há história prévia de sífilis tratada deve ser ponderada a repetição do teste não treponémico (como VDRL) para avaliar uma possível seroconversão.
Seroconversão representa o aparecimento de anticorpos específicos contra Treponema pallidum detetáveis por testes serológicos, após a exposição e infeção. No contexto da sífilis, corresponde à transição de um teste não treponémico ou treponémico negativo para positivo, refletindo uma infeção ativa ou recente. Nestes casos, pode também ser considerado iniciar tratamento empírico.
É importante recordar que os testes treponémicos, ao contrário dos não treponémicos, permanecem positivos ao longo da vida.
Sífilis ocular, auditiva e neurossífilis
Nos casos de sífilis ocular, auditiva ou neurossífilis, é obrigatória referenciação hospitalar urgente, dada a gravidade e complexidade terapêutica.
Tratamento
O tratamento de primeira linha continua a ser a penicilina G benzatínica, 2.4 milhões de unidades, intramuscular, em dose única — para sífilis primária, secundária e latente precoce. Para sífilis latente tardia ou terciária, o esquema recomendado são três doses semanais consecutivas.
Se a penicilina benzatínica não estiver disponível, pode usar-se benzilpenicilina procaína por 10 a 14 dias. Em alternativa, pode-se prescrever doxiciclina oral ou ceftriaxona para doentes com alergia ou recusa de terapêutica parentérica. Importa sublinhar que grávidas não devem receber terapias alternativas à penicilina. Nestes casos, deve ser feita dessensibilização.
Monitorização pós-tratamento
A monitorização pós-tratamento deve incluir avaliação clínica e testes não treponémicos, como o VDRL, aos 6, 12 e, se necessário, 24 meses. Em pessoas com VIH, os intervalos podem ser encurtados.
Uma resposta adequada ao tratamento traduz-se numa queda de pelo menos 4 vezes no título não treponémico ao fim de 12 meses na sífilis precoce, ou 24 meses na tardia. Esta redução corresponde a uma diferença de 2 diluições — por exemplo, de 1:16 para 1:4.
Alguns doentes não atingem este critério, mas também não apresentam sinais clínicos nem aumento de títulos — são os chamados “estado serofast”. Nestes casos, recomenda-se ponderar pesquisa de co-infeção por VIH.
A falência terapêutica deve ser considerada quando há persistência ou agravamento de sintomas, ou quando o título não treponémico aumenta 4 vezes após tratamento. Também uma redução insuficiente dos títulos após o tempo esperado pode indicar falência — exigindo reavaliação completa e, se necessário, novo curso terapêutico.
Conclusão
A abordagem da sífilis exige avaliação estruturada, interpretação adequada dos testes e seguimento rigoroso. O tratamento precoce e a monitorização sistemática são essenciais para prevenir complicações e assegurar cura microbiológica e serológica.
