Avaliação inicial
Em presença de sintomas típicos de refluxo — nomeadamente pirose e regurgitação — o primeiro passo consiste em caracterizar a sintomatologia, duração e impacto na qualidade de vida, bem como identificar fatores predisponentes (ex.: excesso ponderal, refeições tardias, álcool, tabaco, café, chocolate, citrinos, refeições copiosas) e fármacos que agravam o refluxo (ex.: AINEs, antagonistas do cálcio, nitratos). Devem ainda ser pesquisados sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal não intencional, anemia, hemorragia digestiva, vómitos persistentes ou história familiar de neoplasia gastroesofágica), que condicionam a necessidade de avaliação endoscópica precoce.
Quando investigar com endoscopia?
A endoscopia digestiva alta está indicada na presença de sinais de alarme, suspeita de complicações (ex.: estenose péptica) ou quando existe falência terapêutica após regime inicial adequado com IBP. Em doentes com sintomas típicos sem alarme, é aceitável iniciar um teste terapêutico com IBP durante 4–8 semanas antes de solicitar endoscopia.
Teste terapêutico com IBP
Na abordagem empírica, recomenda-se IBP 1x/dia tomado 30–60 minutos antes da refeição, durante 4–8 semanas. Se a resposta for apenas parcial, deve confirmar-se a adesão, o momento da toma e otimizar para IBP 2x/dia por 8 semanas. A ausência de resposta apesar desta otimização define suspeita de DRGE refratária.
O papel da avaliação funcional
Quando os sintomas persistem após otimização da terapêutica e a endoscopia não documenta esofagite erosiva, pode estar indicada avaliação funcional. A pH-impedância quantifica o refluxo ácido e não ácido e correlaciona-o com os sintomas; a manometria esofágica é útil antes de considerar terapêutica anti-refluxo endoscópica ou cirúrgica, permitindo excluir distúrbios motores maiores.
Esofagite erosiva
Quando a endoscopia demonstra esofagite erosiva, recomenda-se indução com IBP 2x/dia por 8 semanas para cicatrização e controlo sintomático. Após a fase de indução, deve manter-se IBP na menor dose eficaz que controle os sintomas. Em estenose péptica ou recidiva precoce, podem ser necessários ciclos mais prolongados.
Esófago de Barrett
No esófago de Barrett, a vigilância endoscópica baseia-se na extensão do segmento e na presença de displasia. Na ausência de displasia, a vigilância decorre em intervalos definidos; na presença de displasia de baixo ou alto grau, consideram-se terapêuticas endoscópicas, nomeadamente ablação por radiofrequência.
Tratamento não farmacológico
As medidas comportamentais incluem perda ponderal, evitar refeições volumosas e tardias, reduzir álcool e tabaco, moderar alimentos gatilho individual e elevar a cabeceira da cama em sintomas noturnos. Estas intervenções são particularmente úteis em doentes com obesidade ou sintomas posprandiais.
Opções avançadas — refratariedade documentada
Em doentes com refluxo objetivamente comprovado e refratariedade clinicamente relevante, podem considerar-se procedimentos anti-refluxo. A fundoplicatura laparoscópica mantém-se como referência, embora existam opções endoscópicas e dispositivos selecionados para casos específicos. A decisão deve ser individualizada e idealmente discutida em contexto especializado.
Diferenciação fenotípica
Importa reconhecer que nem todas as queixas de azia correspondem a DRGE. A pH-impedância permite distinguir entre DRNE (doença de refluxo não erosiva), hipersensibilidade ao refluxo e azia funcional, entidades com resposta terapêutica e prognóstico distintos.
Manutenção e seguimento
Após controlo sintomático, recomenda-se manter IBP na dose mínima eficaz, reavaliar adesão, estilo de vida e necessidade de terapêutica crónica. Nos doentes com Barrett ou complicações, o seguimento endoscópico deve obedecer aos intervalos recomendados nas guidelines internacionais.
