Avaliação inicial
A abordagem ao pé diabético centra-se na identificação precoce dos fatores que aumentam o risco de ulceração, nomeadamente a neuropatia sensitivo-motora, a doença arterial periférica e as deformidades estruturais. Estes mecanismos alteram a sensibilidade protetora, aumentam a pressão plantar e comprometem a cicatrização, favorecendo o aparecimento de infeção, ulceração e amputação. A avaliação clínica deve ser estruturada e incluir inspeção da pele e unhas, pesquisa de fissuras, calosidades e micoses interdigitais, assim como avaliação estrutural de deformidades como dedos em garra, hallux valgus, proeminências ósseas e pé cavo ou plano. No plano vascular, a palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser feita sistematicamente e completada com índice tornozelo–braço sempre que exista suspeita de isquemia. A pesquisa de sensibilidade com monofilamento de dez gramas e vibração permite identificar perda de proteção plantar.
Sinais de alarme
Perante úlcera ativa, sinais de infeção, isquemia crítica, Charcot agudo ou necessidade urgente de desbridamento, está indicada intervenção rápida por equipas com competência específica, dado o impacto da abordagem precoce na preservação do membro e na redução da mortalidade. A presença destes sinais deve ser encarada como urgência funcional mesmo na ausência de sinais sistémicos.
Estratificação do risco
Após excluída a presença de pé diabético ativo, procede-se à estratificação do risco de ulceração. Doentes sem neuropatia, sem deformidades e com perfusão preservada são considerados de baixo risco, beneficiando de vigilância anual. A presença de neuropatia sensitivo-motora documentada, com ou sem deformidade estrutural, define um grupo de risco intermédio que requer vigilância semestral e eventual necessidade de prescrição de palmilhas ou calçado adaptado. A existência de doença arterial periférica, história prévia de úlcera, amputação ou Charcot consolidado define alto risco, exigindo acompanhamento mais próximo, preferencialmente entre um e três meses, em contexto especializado.
Intervenções terapêuticas
Nos casos de úlcera neuropática, a remoção da carga mecânica sobre a área afetada constitui elemento central da cicatrização. O off-loading pode ser alcançado com total contact cast, botas de imobilização ou palmilhas personalizadas que redistribuem a pressão plantar e minimizam microtrauma repetido. O controlo glicémico, a cessação tabágica e a otimização cardiovascular contribuem para melhorar a perfusão, reduzir a infeção e favorecer a cicatrização.
Educação e autocuidados
A educação terapêutica desempenha um papel determinante. A autoinspeção diária dos pés, o uso de calçado adequado, a hidratação da pele, o tratamento profissional das calosidades e a evicção do andar descalço reduzem significativamente o risco de ulceração, reinternamento e amputação. Estas medidas assumem particular importância nos doentes classificados como médio ou alto risco, nos quais a prevenção secundária e terciária tem impacto prognóstico relevante.
Seguimento e vigilância
A periodicidade da vigilância deve refletir o grau de risco. Doentes de baixo risco necessitam de avaliação anual, enquanto aqueles de risco intermédio devem ser reavaliados semestralmente. Doentes com alto risco beneficiam de seguimento mais próximo, entre um e três meses, com possibilidade de intervenção multidisciplinar e de avaliação vascular quando indicada. A associação de vigilância estruturada, otimização metabólica e educação terapêutica reduz de forma significativa a incidência de ulceração e amputação no doente com diabetes mellitus.
