Introdução
Esta tabela sintetiza as principais estratégias terapêuticas para os sintomas da menopausa, incluindo abordagens hormonais e não hormonais para os afrontamentos e para a síndrome geniturinária.
Terapêutica hormonal sistémica para afrontamentos
A terapêutica hormonal é a opção mais eficaz para afrontamentos moderados a graves em mulheres durante a transição menopáusica ou até 10 anos pós-menopausa. Em mulheres com útero utiliza-se estrogénio associado a progestativo, por via oral ou transdérmica, ajustando à resposta e tolerabilidade. Em mulheres histerectomizadas utiliza-se estrogénio isolado. As contraindicações incluem cancro da mama hormono-dependente, tromboembolismo venoso ou arterial prévios, doença coronária ativa, acidente vascular cerebral, hemorragia genital não esclarecida, doença hepática grave e gravidez. Os principais riscos incluem tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral e, com uso prolongado de certos esquemas, aumento do risco de cancro da mama. A via transdérmica apresenta menor risco trombótico do que a via oral e pode ser preferida em mulheres com fatores de risco vascular.
Tibolona
A tibolona constitui alternativa em mulheres com menos de 60 anos ou até 10 anos da menopausa, sem antecedentes de cancro da mama hormono-dependente e sem risco vascular elevado. Pode melhorar afrontamentos, humor, libido e densidade mineral óssea. Está contraindicada em cancro da mama e endométrio e em mulheres com 60 anos ou mais pelo risco acrescido de acidente vascular cerebral. Hemorragias uterinas anómalas devem ser avaliadas e a decisão terapêutica deve ser individualizada.
Alternativas não hormonais para afrontamentos
As alternativas não hormonais destinam-se a mulheres com contraindicação para hormonas ou que não as desejem. Os ISRS e IRSN, como venlafaxina, desvenlafaxina, citalopram e escitalopram, reduzem a intensidade e frequência dos afrontamentos e são particularmente úteis quando coexistem sintomas ansioso-depressivos. Em mulheres sob tamoxifeno deve evitar-se paroxetina e fluoxetina devido à inibição de CYP2D6, preferindo venlafaxina ou citalopram. Os efeitos adversos habituais incluem náuseas, perturbações do sono, disfunção sexual e sudorese. A gabapentina é útil sobretudo nos afrontamentos noturnos, iniciando-se com dose baixa ao deitar e titulação progressiva; provoca sonolência, tonturas e ataxia, exigindo cautela em idosas e na insuficiência renal. A oxybutinina pode ser usada em casos selecionados, com risco de efeitos anticolinérgicos como boca seca, obstipação, retenção urinária e possível impacto cognitivo. O fezolinetant, antagonista dos recetores da neurocinina 3, reduz os afrontamentos sem exposição estrogénica e requer monitorização hepática; efeitos adversos incluem cefaleias, queixas gastrointestinais e elevação de transaminases.
Síndrome geniturinária da menopausa
A síndrome geniturinária inclui secura vaginal, dor na relação sexual e sintomas urinários irritativos. Nos casos ligeiros recomendam-se hidratantes e lubrificantes vaginais usados de forma regular. Nos casos moderados a graves, o estrogénio vaginal em baixa dose é a opção mais eficaz e melhora trofismo, pH e sintomas urinários do trato inferior, com absorção sistémica mínima e sem necessidade habitual de progestativo.
Outras opções para sintomas geniturinários
Outras opções incluem DHEA vaginal, útil na dor sexual e queixas sexuais associadas, e o ospemifeno oral, um modulador seletivo dos recetores de estrogénio que melhora dispareunia e sinais de atrofia vaginal. O ospemifeno está contraindicado em cancro da mama hormono-dependente e exige avaliação do risco tromboembólico. A terapêutica hormonal sistémica pode tratar simultaneamente afrontamentos e síndrome geniturinária em mulheres sem contraindicações para hormonas.
Sobrecarga oncológica — sobreviventes de cancro da mama
Nas sobreviventes de cancro da mama hormono-dependente recomenda-se abordagem faseada, iniciando com medidas não hormonais e ponderando estrogénio vaginal em baixa dose apenas em falência terapêutica, mediante decisão partilhada com oncologia. A evidência sugere segurança relativa, porém limitada, sobretudo em mulheres sob inibidores da aromatase, justificando monitorização periódica e reavaliação do benefício.
Considerações finais e individualização
A escolha terapêutica deve integrar a gravidade dos sintomas, o risco cardiovascular e oncológico, as preferências da mulher e o impacto na qualidade de vida. Privilegia-se o uso da menor dose eficaz pelo menor tempo necessário, com reavaliação regular do benefício e dos potenciais riscos.
