Avaliação inicial
Perante um doente com dor, o primeiro passo é caracterizar de forma rigorosa o tipo de dor (aguda vs crónica; nociceptiva vs neuropática), a sua intensidade, o impacto funcional e o contexto clínico. É essencial distinguir desde o início a dor basal, contínua, dos episódios de dor irruptiva, súbitos e transitórios, uma vez que esta diferenciação orienta a escolha do fármaco, da formulação e da via de administração. Devem ainda ser avaliados fatores de risco como idade avançada, comorbilidades respiratórias, renais ou hepáticas, polimedicação e antecedentes de abuso de substâncias.
Enquadramento clínico
A escolha do analgésico deve ter em conta o nível assistencial. Em cuidados de saúde primários, privilegia-se uma abordagem mais conservadora, com recurso inicial ao paracetamol e, quando necessário, a opioides fracos ou de potência intermédia. Em contexto hospitalar e em cuidados paliativos, a dor é frequentemente mais intensa ou complexa, sendo comum a utilização de opioides fortes, vias parentéricas ou sistemas transdérmicos, exigindo maior vigilância clínica.
Dor basal versus dor irruptiva
A distinção entre dor basal e dor irruptiva é central na prescrição de opioides. A dor basal deve ser tratada com fármacos administrados a intervalos regulares, frequentemente em formulações de libertação prolongada, com o objetivo de manter níveis analgésicos estáveis. A dor irruptiva, por outro lado, requer formulações de ação rápida, utilizadas como medicação de resgate, ajustadas à resposta individual e à tolerância do doente. As formulações de libertação prolongada não devem ser utilizadas como resgate.
Escolha do opioide e da via de administração
A seleção do opioide deve basear-se na intensidade da dor, na resposta prévia a outros analgésicos e nas características do doente. Fármacos como a morfina, a oxicodona ou a hidromorfona podem ser utilizados em diferentes vias, enquanto os sistemas transdérmicos, como o fentanilo ou a buprenorfina, se destinam a doentes com dor estável e necessidade contínua de analgesia. Estes sistemas apresentam início de ação lento e não são adequados para dor aguda ou instável, devendo ser acompanhados de uma estratégia de resgate nas primeiras horas.
Segurança e monitorização
Todos os opioides comportam risco de sedação e depressão respiratória, particularmente após início ou aumento de dose. A monitorização clínica é essencial, sobretudo em idosos, doentes com DPOC, obesidade, insuficiência renal ou hepática, ou quando existem associações com outros fármacos sedativos. O objetivo terapêutico deve ser sempre alcançar alívio adequado da dor com a menor dose eficaz, evitando titulações rápidas sem reavaliação.
Rotação e ajuste terapêutico
Sempre que se considera a mudança de um opioide para outro, deve assumir-se que a tolerância cruzada é incompleta. A dose inicial do novo fármaco deve ser reduzida de forma prudente, com titulação progressiva conforme a resposta clínica. Ajustes adicionais são frequentemente necessários em situações de insuficiência renal ou doença hepática, devido ao risco de acumulação e toxicidade.
Situações especiais
Alguns opioides exigem precauções adicionais. O fentanilo transmucoso está reservado a doentes tolerantes a opioides e para dor irruptiva oncológica. A metadona apresenta uma farmacocinética complexa, risco de prolongamento do QT e acumulação tardia, devendo ser utilizada apenas por equipas com experiência. A identificação destas situações é fundamental para prevenir eventos adversos graves.
Seguimento e reavaliação
A terapêutica com opioides deve ser acompanhada de reavaliação clínica regular, avaliando eficácia analgésica, efeitos adversos, funcionalidade e adesão. O tratamento da dor é um processo dinâmico, que exige ajustes contínuos e uma abordagem individualizada, integrando o contexto clínico, os objetivos terapêuticos e a segurança do doente.
