Avaliação inicial
Perante sintomas ou contextos clínicos sugestivos de patologia ácido-dependente, o primeiro passo é **definir a indicação para terapêutica com inibidor da bomba de protões (IBP)** e clarificar se o objetivo é tratamento, prova terapêutica, erradicação infecciosa ou profilaxia. Deve avaliar-se a apresentação clínica, a presença de sinais de alarme, a existência de fatores de risco gastrointestinais e o uso concomitante de fármacos como AINE, antiagregantes ou anticoagulantes, uma vez que estes condicionam a dose, a duração e a necessidade de manutenção.
Indicações principais
Os IBP são utilizados no tratamento da doença ulcerosa péptica, na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), na erradicação de Helicobacter pylori, na profilaxia da úlcera associada a fármacos e em situações especiais como a síndrome de Zollinger–Ellison. Cada uma destas indicações implica uma estratégia terapêutica distinta, não sendo adequada uma abordagem uniforme em termos de dose ou duração.
Doença ulcerosa péptica
Na úlcera duodenal, a cicatrização é habitualmente rápida, sendo geralmente suficiente uma dose padrão de IBP uma vez por dia durante quatro semanas. Na úlcera gástrica, a cicatrização é mais lenta, justificando uma duração habitual de oito semanas. O prolongamento do tratamento deve ser reservado a úlceras grandes, complicadas, refratárias ou quando persiste um fator agressor, como o uso continuado de AINE.
Doença do refluxo gastroesofágico — tratamento inicial
Na DRGE sem sinais de alarme, o IBP é frequentemente utilizado como prova terapêutica, isto é, um tratamento de duração definida, habitualmente de oito semanas, em dose padrão uma vez por dia. O objetivo é simultaneamente o controlo sintomático e a avaliação da resposta clínica. A ausência de resposta adequada deve levar à reavaliação da adesão, do momento da toma e do diagnóstico, antes de se considerar intensificação posológica.
Doença do refluxo gastroesofágico — manutenção
Após controlo dos sintomas, a terapêutica deve ser mantida com a menor dose eficaz, idealmente em regime uma vez por dia ou, em doentes selecionados, em utilização on-demand. A manutenção indefinida não é a regra e deve ser reservada a situações de alto risco de recorrência ou complicações, como esofagite erosiva grave (LA C/D), estenose péptica ou história prévia de hemorragia digestiva.
Erradicação de Helicobacter pylori
Na erradicação de H. pylori, o IBP integra esquemas combinados com antibióticos e deve ser administrado em dose dupla, duas vezes por dia, durante dez a catorze dias, preferindo-se esquemas mais prolongados para maximizar as taxas de erradicação. Após conclusão do esquema, o IBP não deve ser mantido, salvo se existir outra indicação clínica clara.
Profilaxia da úlcera associada a fármacos
A utilização de IBP em profilaxia está indicada apenas em doentes com alto risco gastrointestinal, como aqueles com história de úlcera ou hemorragia digestiva, necessidade de anticoagulação ou dupla antiagregação, ou múltiplos fatores de risco associados. Nestes casos, o IBP deve ser mantido apenas enquanto o fator de risco persistir, com reavaliação periódica da necessidade terapêutica.
Síndrome de Zollinger–Ellison
Na síndrome de Zollinger–Ellison, a abordagem é distinta das restantes indicações. São necessárias doses elevadas de IBP desde o início, administradas inicialmente em toma única diária, mas frequentemente com necessidade de passar a duas tomas diárias e aumentar a dose total, de acordo com a resposta clínica e bioquímica. Nestes doentes, o tratamento é geralmente indefinido e deve ser individualizado.
Manutenção e reavaliação
Independentemente da indicação, a terapêutica com IBP deve ser reavaliada periodicamente, com o objetivo de confirmar a indicação, ajustar a dose e evitar a manutenção crónica injustificada. A utilização racional dos IBP assenta no equilíbrio entre eficácia clínica, segurança e minimização de exposição desnecessária a longo prazo.
