Introdução
A infeção urinária é uma das infeções bacterianas mais frequentes na prática clínica, particularmente entre as mulheres. A maioria dos episódios corresponde a cistites não complicadas, mas é fundamental identificar precocemente situações de maior gravidade, como pielonefrite, infeção associada a catéter ou condições que exigem investigação complementar e eventual referenciação.
Avaliação inicial
Perante uma mulher adulta com sintomas urinários, o primeiro passo consiste em confirmar se o quadro clínico é compatível com infeção urinária. Os sintomas mais sugestivos incluem disúria, polaquiúria, urgência miccional, dor suprapúbica, hematúria e alterações do aspeto da urina. A presença de corrimento vaginal, dispareunia, irritação vulvovaginal ou fatores de risco para infeções sexualmente transmissíveis deve levantar a suspeita de vaginite, cervicite ou uretrite.
Suspeita de pielonefrite
Uma vez estabelecida a suspeita de infeção urinária, importa determinar se existem sinais de envolvimento do trato urinário superior. Febre superior a 38 graus, arrepios, dor lombar ou no flanco, náuseas, vómitos ou sensibilidade do ângulo costovertebral sugerem pielonefrite. Estes casos exigem urocultura e avaliação da necessidade de tratamento hospitalar.
Cistite aguda não complicada
Na ausência de sinais sistémicos, o quadro é mais compatível com cistite aguda não complicada. Em mulheres saudáveis e não grávidas, o diagnóstico é essencialmente clínico e a urocultura não é obrigatória. O tratamento pode ser iniciado empiricamente, privilegiando opções como fosfomicina trometamol em dose única ou nitrofurantoína durante cinco dias.
Indicações para urocultura
A urocultura está recomendada em situações de gravidez, infeções recorrentes, pielonefrite, suspeita de infeção complicada, persistência de sintomas após início do tratamento ou hematúria persistente. Este exame permite confirmar o agente etiológico e ajustar a terapêutica de acordo com o antibiograma.
Infeção urinária na gravidez
Na gravidez, qualquer suspeita de infeção urinária sintomática deve motivar colheita de urocultura e início de antibioterapia adequada. O tratamento precoce reduz o risco de complicações maternas e fetais, incluindo pielonefrite, parto pré-termo e baixo peso ao nascer. A escolha do antibiótico deve considerar a idade gestacional e o perfil de segurança.
Pielonefrite e critérios de gravidade
Nos casos de pielonefrite, a avaliação da gravidade é fundamental. Mulheres com sinais de sépsis, instabilidade hemodinâmica, incapacidade para tolerar medicação oral, dor intensa não controlada ou comorbilidades significativas devem ser referenciadas para avaliação hospitalar. Nas formas ligeiras ou moderadas, e perante estabilidade clínica, pode ser possível tratamento ambulatório com vigilância adequada e ajuste posterior segundo urocultura.
Infeção associada a catéter
A infeção urinária associada a catéter deve ser distinguida da bacteriúria assintomática, que é muito frequente nestes doentes. O tratamento está indicado apenas perante sintomas ou sinais compatíveis com infeção. Sempre que possível, o catéter deve ser removido ou substituído antes da colheita para urocultura e início da antibioterapia.
Bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática não deve ser rastreada nem tratada na maioria das situações. As principais exceções são a gravidez e os procedimentos urológicos invasivos com risco de hemorragia mucosa. Fora destes contextos, o tratamento não demonstrou benefício clínico e contribui para o aumento das resistências antimicrobianas.
Infeção urinária recorrente
Perante episódios recorrentes, habitualmente definidos como três ou mais infeções por ano ou duas ou mais nos últimos seis meses, deve ser realizada avaliação dos fatores predisponentes. Devem ser considerados hábitos miccionais, atividade sexual, alterações anatómicas, menopausa e outras condições que favoreçam a recorrência.
Conclusão
Este algoritmo permite distinguir rapidamente as situações de cistite não complicada das formas potencialmente graves, identificar quando a urocultura é necessária e selecionar a estratégia terapêutica mais adequada para cada contexto clínico. A abordagem proposta promove uma utilização racional dos antibióticos e está alinhada com as recomendações internacionais mais recentes.
