Definição e avaliação inicial
O hirsutismo corresponde ao crescimento excessivo de pêlos terminais em mulheres, em áreas dependentes de androgénios, como o lábio superior, o mento, o tórax, a linha alba ou o dorso.
O primeiro passo é confirmar que estamos perante hirsutismo e não perante hipertricose. A hipertricose caracteriza-se por aumento difuso da pilosidade, sem distribuição tipicamente androgénio-dependente.
Sinais de alarme
Depois de confirmado o quadro, é essencial procurar sinais de alarme. A instalação rápida, sobretudo em menos de 6 a 12 meses, a progressão marcada, o hirsutismo grave ou a presença de virilização devem levantar suspeita de causa tumoral.
Sinais como voz grave, clitoromegalia, alopecia temporal ou aumento rápido da massa muscular exigem avaliação urgente e referenciação hospitalar. Nestes casos, podem ser pedidos exames como testosterona total, S-DHEA, SHBG, LH, FSH e ecografia pélvica, mas a investigação não deve atrasar a referenciação.
Outras endocrinopatias
Na ausência de sinais de alarme, deve ponderar-se a existência de outras endocrinopatias, de acordo com o contexto clínico. A síndrome de Cushing, a hiperprolactinémia, a acromegalia e a patologia tiroideia raramente se manifestam apenas por hirsutismo, mas devem ser consideradas quando existem sinais ou sintomas sugestivos.
Avaliação da gravidade
O passo seguinte é avaliar a gravidade. A escala de Ferriman-Gallwey permite quantificar o hirsutismo em nove regiões corporais. De forma geral, valores entre 8 e 15 pontos correspondem a hirsutismo ligeiro, entre 16 e 25 pontos a hirsutismo moderado, e acima de 25 pontos a hirsutismo grave. O ponto de corte pode variar com a etnia, pelo que a interpretação deve ser sempre clínica.
Hirsutismo ligeiro
Nas mulheres com hirsutismo ligeiro, ciclos regulares e sem outros sinais de hiperandrogenismo, pode não ser necessário estudo analítico inicial. Deve ser revista a medicação, uma vez que fármacos como danazol, esteroides anabolizantes, ciclosporina, minoxidil, fenitoína, glucocorticoides sistémicos, tamoxifeno ou clomifeno podem contribuir para o quadro.
Quando pedir estudo analítico
Se o hirsutismo for moderado ou grave, progressivo, ou acompanhado de irregularidade menstrual, acne, alopecia androgenética, obesidade, acantose nigricans ou infertilidade, deve ser ponderado estudo analítico. Este pode incluir testosterona total, SHBG, LH, FSH, S-DHEA e 17-hidroxiprogesterona, bem como ecografia pélvica.
Valores muito elevados de testosterona, nomeadamente acima de 6,94 nmol/L, sugerem origem tumoral e justificam referenciação hospitalar. Já uma 17-hidroxiprogesterona superior a 6 nmol/L sugere hiperplasia suprarrenal congénita não clássica.
Síndrome do ovário poliquístico
A causa mais frequente de hirsutismo é a síndrome do ovário poliquístico, responsável por cerca de 70 a 80% dos casos. O diagnóstico baseia-se nos critérios de Roterdão: disfunção ovulatória, hiperandrogenismo clínico ou bioquímico, e ovários poliquísticos na ecografia. São necessários pelo menos dois critérios, após exclusão de outras causas.
Hirsutismo idiopático
Quando não se identificam critérios de síndrome do ovário poliquístico nem outra causa, pode tratar-se de hirsutismo idiopático, que representa cerca de 5 a 15% dos casos.
Tratamento
O tratamento depende da gravidade, do impacto para a utente e do desejo reprodutivo. Em mulheres com excesso de peso, a perda ponderal deve ser incentivada, sobretudo no contexto de síndrome do ovário poliquístico.
Nas mulheres que não pretendem engravidar, a primeira linha farmacológica é a contraceção hormonal combinada. A resposta é lenta e deve ser avaliada apenas após pelo menos 6 meses. Se a resposta for insuficiente, podem ser considerados antiandrogénios, como espironolactona ou finasterida, sempre com contraceção eficaz devido ao potencial risco fetal.
No hirsutismo facial, a eflornitina tópica pode ser usada como adjuvante, retardando o crescimento do pêlo.
Resumo
Em resumo, a abordagem do hirsutismo passa por confirmar o padrão androgénico, excluir sinais de alarme, avaliar a gravidade, pesquisar causas frequentes como a síndrome do ovário poliquístico e definir um tratamento progressivo, seguro e adaptado às prioridades da utente.
