Introdução
Paciente com fibrilhação auricular não anticoagulado. O primeiro passo consiste na aplicação do score CHA₂DS₂-VA, uma variação do CHA₂DS₂-VASc que não inclui o sexo como variável, mantendo valor preditivo semelhante, com potencial superior em indivíduos com mais de 75 anos.
Pontuação do CHA₂DS₂-VA
São atribuídos pontos da seguinte forma: um ponto para insuficiência cardíaca ou fração de ejeção reduzida, hipertensão arterial, idade entre 65 e 74 anos, diabetes mellitus e doença vascular — seja periférica, coronária ou da aorta. Dois pontos são atribuídos a idade igual ou superior a 75 anos e a história prévia de acidente vascular cerebral, acidente isquémico transitório ou embolia.
Decisão segundo o score
Caso o paciente tenha dois ou mais pontos, está indicada a anticoagulação oral. Nos casos com apenas um ponto, a decisão deve ser individualizada, considerando o risco trombótico e hemorrágico, e a preferência do doente. Se o score for zero, a anticoagulação não é recomendada.
Contraindicações à anticoagulação
Antes de iniciar terapêutica anticoagulante, é fundamental avaliar a existência de contraindicações absolutas ou relativas. Contraindicações absolutas incluem varizes esofágicas de grandes dimensões, trombocitopénia severa inferior a 50 000 plaquetas por microlitro, hipersensibilidade a fármaco anticoagulante e cirurgia major nas últimas 72 horas com risco elevado de hemorragia. Entre as contraindicações relativas incluem-se história de hemorragia intracraniana, hemorragia extracraniana recente sem causa identificada, úlcera péptica documentada nos últimos três meses, histórico de quedas em pacientes com elevado risco hemorrágico, demência ou incapacidade para seguir a terapêutica, e o consumo crónico e abusivo de álcool.
Estratificação do risco hemorrágico
Nestes casos, deve ser ponderado o score HAS-BLED para estimativa do risco hemorrágico. Embora este não deva ser usado isoladamente para decidir hipocoagulação, ajuda a identificar fatores modificáveis de risco de hemorragia.
Opção terapêutica
Na ausência de contraindicações, a anticoagulação oral com NOAC — anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K — é a escolha recomendada. A antiagregação em monoterapia não é eficaz para prevenção de AVC em contexto de fibrilhação auricular, e a associação entre anticoagulantes e antiagregantes deve ser evitada, exceto se existir outra indicação formal para esta combinação.
Escolha do NOAC
A escolha do NOAC pode ser guiada por características clínicas específicas. Em doentes com risco trombótico elevado e risco hemorrágico baixo, o dabigatrano apresenta maior eficácia na redução de AVC isquémico. Quando o risco hemorrágico é elevado, fármacos como o apixabano, o dabigatrano em dose reduzida ou o edoxabano devem ser considerados, por apresentarem menor risco de hemorragia major. Em casos de insuficiência renal moderada a severa, apixabano, edoxabano ou rivaroxabano podem ser usados com ajuste de dose. Se houver história de hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica, apixabano e edoxabano são preferidos, pela sua maior segurança gastrointestinal. Para prevenção secundária após um AVC, rivaroxabano e apixabano são opções com boa evidência. Para doentes que preferem toma única diária, rivaroxabano ou edoxabano são as opções ideais.
Quando evitar NOAC
Em situações onde existam contraindicações à utilização de NOAC, como válvulas cardíacas mecânicas, estenose mitral reumática moderada a severa, gravidez, síndrome antifosfolipídico, doença hepática avançada — especialmente em estádio Child C — ou doença renal com clearance de creatinina inferior a 15 mL/min, deve-se ponderar o uso de antagonistas da vitamina K ou encaminhar para apoio especializado.
Ajuste de dose e interações
Por fim, as doses devem ser ajustadas com base na função renal, idade, peso e potenciais interações medicamentosas. Fármacos como verapamil, amiodarona, dronedarona, rifampicina, antifúngicos azólicos, antiepiléticos e imunossupressores podem interferir com a ação dos NOAC e devem ser avaliados cuidadosamente antes da sua introdução. Para um uso seguro e eficaz, é fundamental consultar tabelas de interações e ajustar doses individualmente.
Conclusão
Assim, a anticoagulação em fibrilhação auricular deve ser sempre baseada numa avaliação sistemática do risco trombótico e hemorrágico, com adaptação da terapêutica à realidade clínica e preferências do doente.
