Confirmação analítica e enquadramento inicial
Perante valores elevados de triglicerídeos, o primeiro passo consiste em confirmar o resultado analítico, preferencialmente em jejum, sobretudo quando os valores são superiores a quatrocentos miligramas por decilitro. Deve ainda ser avaliado o consumo recente de álcool, dado o seu impacto significativo nos níveis de triglicerídeos.
Exclusão de causas secundárias
De seguida, é essencial proceder à exclusão sistemática de causas secundárias de hipertrigliceridemia. Estas incluem diabetes mellitus mal controlada, obesidade ou síndrome metabólica, consumo de álcool, dieta rica em açúcares simples, hipotiroidismo, doença renal crónica, gravidez, doenças inflamatórias e fármacos conhecidos por elevar os triglicerídeos. Sempre que identificadas, estas causas devem ser corrigidas de forma prioritária.
Triglicerídeos entre cento e trinta e cinco e quatrocentos e noventa e nove
Quando os triglicerídeos se situam entre cento e trinta e cinco e quatrocentos e noventa e nove miligramas por decilitro, o objetivo principal é a redução do risco cardiovascular residual. Deve ser implementada intervenção no estilo de vida, incluindo controlo ponderal, alimentação equilibrada, redução de açúcares simples, abstinência alcoólica e prática regular de atividade física. A terapêutica com estatina deve ser iniciada ou otimizada de acordo com o risco cardiovascular global.
Risco cardiovascular elevado e terapêutica adicional
Em doentes com risco cardiovascular alto ou muito alto, sob terapêutica com estatina, e com triglicerídeos persistentemente elevados neste intervalo, pode ser considerado o icosapente de etilo, com o objetivo de reduzir eventos cardiovasculares.
Triglicerídeos entre quinhentos e oitocentos e setenta e nove
Quando os triglicerídeos se encontram entre quinhentos e oitocentos e setenta e nove miligramas por decilitro, coexistem risco cardiovascular e risco crescente de pancreatite. Nestes casos, é necessária intervenção intensiva no estilo de vida, com abstinência alcoólica total, redução marcada de açúcares simples e hidratos de carbono refinados, e controlo metabólico rigoroso, particularmente da glicemia em doentes com diabetes. A estatina deve ser mantida ou introduzida conforme o risco cardiovascular, podendo ser adicionado fenofibrato se os triglicerídeos persistirem elevados.
Triglicerídeos iguais ou superiores a oitocentos e oitenta
Quando os triglicerídeos são iguais ou superiores a oitocentos e oitenta miligramas por decilitro, o objetivo prioritário passa a ser a prevenção de pancreatite aguda. Devem ser implementadas medidas obrigatórias, incluindo dieta muito baixa em gordura, abstinência alcoólica total, controlo glicémico intensivo e revisão dos fármacos potencialmente agravantes, com suspensão sempre que possível. O fenofibrato constitui terapêutica de primeira linha.
Estabilização metabólica e risco cardiovascular
Após estabilização metabólica e redução dos triglicerídeos para valores mais seguros, a estatina deve ser introduzida ou retomada de acordo com o risco cardiovascular global, mantendo o colesterol LDL como alvo terapêutico prioritário.
Suspeita de quilomicronemia familiar
Perante triglicerídeos persistentemente muito elevados, particularmente acima de setecentos e cinquenta miligramas por decilitro, com início precoce, história familiar sugestiva ou episódios recorrentes de pancreatite, deve ser considerada a hipótese de quilomicronemia familiar. Nestes casos, está indicada referenciação para centro especializado e pode ser ponderada terapêutica dirigida, como o volanesorsen.
Reavaliação e seguimento
Em todo o percurso, os triglicerídeos devem ser reavaliados após quatro a seis semanas, ou mais precocemente em situações graves. Uma vez alcançada a estabilização, a redução do risco cardiovascular global deve voltar a ser o foco principal da abordagem terapêutica, integrada na gestão global da dislipidemia.
