Avaliação inicial
A hipertensão arterial sistólica isolada caracteriza-se por valores de pressão arterial sistólica iguais ou superiores a cento e quarenta milímetros de mercúrio, com pressão arterial diastólica inferior a oitenta milímetros de mercúrio, ocorrendo predominantemente no idoso. O primeiro passo consiste em confirmar o diagnóstico através de automedição domiciliária da pressão arterial ou monitorização ambulatória, excluindo hipertensão de bata branca ou pseudo-resistência, e ajustando o seguimento clínico de forma adequada.
Contexto fisiopatológico e risco
Esta entidade resulta, em grande parte, do aumento da rigidez arterial e da pressão de pulso. Nestes doentes, a redução excessiva da pressão arterial diastólica pode comprometer a perfusão coronária e cerebral, aumentando o risco de tonturas, quedas, isquemia miocárdica e pior prognóstico. A abordagem deve, por isso, equilibrar benefício cardiovascular e segurança clínica, evitando sobretratamento.
Avaliação da pressão arterial diastólica
A pressão arterial diastólica basal deve ser cuidadosamente analisada. Valores inferiores a sessenta a sessenta e cinco milímetros de mercúrio associam-se a hipoperfusão coronária, angina, isquemia silenciosa, síncope, quedas e agravamento do prognóstico em idosos. Este parâmetro é determinante para definir alvos tensionais seguros, orientar a titulação farmacológica e decidir quando não intensificar o tratamento.
Avaliação da pressão de pulso
A pressão de pulso constitui um marcador indireto de rigidez arterial e deve ser sistematicamente avaliada. Valores elevados, geralmente iguais ou superiores a sessenta a setenta milímetros de mercúrio, associam-se a maior risco cardiovascular e predizem uma maior redução da pressão arterial diastólica com o tratamento, justificando uma titulação lenta e prudente.
Avaliação clínica global
É essencial avaliar fragilidade, risco de quedas, polimedicação, presença de doença coronária e risco de hipotensão ortostática. Doentes idosos, com reserva fisiológica reduzida ou com pressão diastólica baixa, apresentam maior vulnerabilidade a efeitos adversos do tratamento, devendo a decisão terapêutica ser individualizada.
Indicação para iniciar tratamento farmacológico
Valores de pressão arterial sistólica iguais ou superiores a cento e sessenta milímetros de mercúrio justificam o início de tratamento farmacológico, independentemente do risco cardiovascular, devendo este ser iniciado e titulado de forma progressiva. Quando a pressão sistólica se situa entre cento e quarenta e cento e cinquenta e nove milímetros de mercúrio, a decisão deve ser ponderada na presença de risco cardiovascular elevado, lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular estabelecida, sendo aceitável vigilância em doentes idosos frágeis ou com pressão diastólica baixa.
Escolha da terapêutica inicial
A terapêutica deve privilegiar fármacos com eficácia comprovada e boa tolerabilidade. Os diuréticos tiazídico-like, como clorotalidona ou indapamida, e os bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos, como amlodipina ou nifedipina, constituem opções de primeira linha. A hidroclorotiazida apresenta menor eficácia na redução de eventos cardiovasculares, e os beta-bloqueadores devem ser evitados salvo indicação específica.
Utilização de IECA ou ARA
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou os antagonistas dos recetores da angiotensina estão particularmente indicados na presença de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, doença renal crónica ou doença coronária estável. Podem ser utilizados isoladamente em situações de pressão sistólica moderada, fragilidade ou pressão diastólica baixa, ou em associação quando a pressão sistólica é claramente elevada ou o controlo é insuficiente.
Alvos tensionais e segurança
Os alvos de pressão arterial sistólica situam-se geralmente entre cento e trinta e cento e trinta e nove milímetros de mercúrio, desde que a pressão arterial diastólica se mantenha igual ou superior a sessenta a sessenta e cinco milímetros de mercúrio e não surjam sintomas de hipotensão, como tonturas, quedas ou síncope. Neste contexto, é preferível aceitar uma pressão sistólica ligeiramente acima do alvo do que induzir uma pressão diastólica excessivamente baixa.
Ajuste terapêutico e seguimento
Perante pressão sistólica acima do alvo com boa tolerância global, pode considerar-se intensificação gradual da terapêutica. Em contrapartida, a presença de pressão diastólica baixa ou sintomas de hipotensão deve conduzir à redução de doses, à desintensificação terapêutica ou à redefinição de alvos menos agressivos. Após cada ajuste, recomenda-se reavaliação com automedição ou monitorização ambulatória da pressão arterial e vigilância da função renal e dos eletrólitos, sobretudo quando se utilizam diuréticos ou fármacos do sistema renina–angiotensina. Em situações de difícil controlo ou suspeita de causa secundária ou iatrogénica, deve ser ponderada referenciação especializada.
