Enquadramento clínico
A hipertensão arterial secundária corresponde a uma elevação da pressão arterial associada a uma causa identificável e potencialmente tratável. Deve ser suspeitada sempre que a apresentação clínica seja atípica ou desproporcionada, como no início precoce, agravamento abrupto, valores tensionais muito elevados, resistência terapêutica ou associação a alterações clínicas e laboratoriais sugestivas.
Confirmação de hipertensão verdadeira
A abordagem inicia-se pela confirmação de que se trata de hipertensão verdadeira e persistente. É essencial excluir pseudo-resistência, assegurando técnica correta de medição da pressão arterial, utilização de manguito adequado, titulação otimizada das doses e adesão do doente à terapêutica prescrita. A monitorização ambulatória ou domiciliária da pressão arterial permite excluir o efeito de bata branca e confirmar a ausência de controlo tensional sustentado.
Avaliação de causas iatrogénicas
Confirmada a hipertensão não controlada, deve ser realizada uma revisão sistemática de fármacos e substâncias associadas a elevação da pressão arterial. Entre estas incluem-se anti-inflamatórios não esteroides, corticóides, simpaticomiméticos, contracetivos hormonais, eritropoietina, inibidores da calcineurina, antidepressivos do tipo SNRI, bem como estimulantes, cocaína, anfetaminas ou suplementos com efeito mineralocorticóide. Sempre que possível, estas exposições devem ser suspensas ou substituídas.
Avaliação laboratorial e imagiológica inicial
Segue-se uma avaliação inicial com o objetivo de identificar pistas orientadoras. Esta inclui creatinina sérica e estimativa da taxa de filtração glomerular, ionograma com especial atenção ao potássio, exame sumário de urina com avaliação de albuminúria ou proteinúria, glicemia ou hemoglobina glicada, perfil lipídico, eletrocardiograma e, quando indicado, ecografia renal. Estes exames permitem avaliar lesão de órgão-alvo e orientar a investigação etiológica.
Investigação dirigida por etiologia
A investigação subsequente deve ser dirigida e não indiscriminada. A doença renal parenquimatosa é uma das causas mais frequentes de hipertensão secundária e deve ser considerada perante alterações da função renal, sedimento urinário patológico ou antecedentes sugestivos. O hiperaldosteronismo primário deve ser suspeitado em contextos de hipertensão resistente, hipocalémia espontânea ou induzida por diuréticos, hipertensão grave ou de início precoce, sendo o rácio aldosterona-renina o teste de rastreio inicial.
Hipertensão renovascular
A hipertensão renovascular deve ser considerada perante início abrupto ou agravamento rápido da pressão arterial, presença de sopro abdominal, assimetria renal, deterioração da função renal após início de inibidores do sistema renina-angiotensina ou episódios de edema pulmonar agudo. A avaliação imagiológica deve ser selecionada de acordo com o contexto clínico e a função renal.
Síndrome de apneia obstrutiva do sono
A síndrome de apneia obstrutiva do sono é uma causa frequente e frequentemente subdiagnosticada de hipertensão secundária. Deve ser suspeitada em doentes com ressonar habitual, sonolência diurna, obesidade, pescoço largo ou padrão non-dipper ou reverse-dipper na monitorização ambulatória da pressão arterial.
Causas endócrinas menos frequentes
Em situações selecionadas, devem ser consideradas causas endócrinas menos frequentes, como disfunção tiroideia, hipercortisolismo, feocromocitoma ou coartação da aorta, de acordo com pistas clínicas específicas. A confirmação diagnóstica e a subtipagem devem ser realizadas em contexto especializado.
Conclusão e seguimento
Na ausência de uma causa secundária identificável, não é excluída a hipertensão essencial, devendo manter-se a otimização terapêutica e o seguimento regular. A identificação correta de hipertensão secundária permite, contudo, uma abordagem dirigida e, em alguns casos, potencialmente curativa, com impacto significativo no controlo tensional e no prognóstico a longo prazo.
