Avaliação inicial
A abordagem ao Helicobacter pylori deve começar pela avaliação da indicação clínica para pesquisa. Esta bactéria está associada a úlcera péptica, gastrite crónica ativa, linfoma MALT gástrico e carcinoma gástrico distal, além de poder contribuir para dispepsia e anemia ferropriva inexplicada. A presença de indicação define se deve ser realizado teste de pesquisa e qual a estratégia diagnóstica mais adequada.
Indicações para pesquisa
Devem ser testados doentes com sintomas dispépticos persistentes sem investigação prévia, úlcera péptica ativa ou história prévia de úlcera sem documentação de erradicação, linfoma MALT gástrico de baixo grau e doentes submetidos a resseção endoscópica de lesões gástricas gástricas iniciais. Existem ainda indicações com benefício clínico consistente, como anemia ferropriva idiopática, púrpura trombocitopénica imune e doentes sob terapêutica prolongada com ácido acetilsalicílico ou AINEs, quando existe risco ulcerogénico.
Sinais de alarme e necessidade de endoscopia
Antes de optar por métodos não invasivos, devem ser identificados sinais de alarme: hemorragia digestiva, perda ponderal não intencional, vómitos persistentes, disfagia, odinofagia, anemia ferropriva ou história familiar de carcinoma gástrico. Nestas situações, está indicada endoscopia digestiva alta com biópsia para estudo morfológico e pesquisa de H. pylori.
Métodos de diagnóstico
Na ausência de sinais de alarme e em doentes com menos de 60 anos, podem ser utilizados métodos não invasivos como o teste respiratório da ureia ou o antigénio fecal, ambos com elevada sensibilidade e especificidade. Para reduzir falsos negativos, recomenda-se suspender IBP por pelo menos 2 semanas e garantir que não houve antibióticos recentes. A serologia não é adequada para confirmar erradicação.
Terapêutica de erradicação — primeira linha
Confirmada a infeção, deve iniciar-se terapêutica de erradicação. O regime preferencial é a quádrupla com bismuto durante 14 dias (IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol), devido à crescente resistência à claritromicina. Quando o bismuto não está disponível e não existe alergia à penicilina, pode ser utilizada a terapêutica concomitante com IBP, amoxicilina, claritromicina e metronidazol durante 14 dias.
Particularidades — alergia à penicilina
Na alergia verdadeira à penicilina, o esquema de eleição é a quádrupla com bismuto, por não incluir amoxicilina. Se o bismuto estiver indisponível ou houver falência terapêutica, as opções empíricas ficam limitadas, devendo ponderar-se referenciação à Gastrenterologia para cultura e teste de suscetibilidade.
Confirmação da erradicação
A erradicação deve ser confirmada em todos os doentes tratados com teste respiratório ou antigénio fecal. O controlo não deve ser realizado antes de 4 semanas após a antibioterapia e após 2 semanas sem IBP (idealmente 4 semanas sem bismuto). A serologia não deve ser usada no controlo pós-tratamento.
Terapêutica de resgate
Perante falência da primeira linha, não devem ser reutilizados antibióticos previamente administrados. Após esquemas com bismuto, é habitual recorrer a levofloxacina + amoxicilina + IBP durante 14 dias como segunda linha, desde que não tenha existido exposição prévia a fluoroquinolonas. Após falha da segunda linha, pode utilizar-se rifabutina + amoxicilina + IBP em terceira linha ou, preferencialmente, realizar cultura com teste de suscetibilidade.
Referenciação à Gastrenterologia
A referenciação deve ser ponderada em caso de falência múltipla, alergia à penicilina com opções empíricas limitadas, necessidade de cultura/antibiograma ou patologia gástrica estrutural que exija avaliação endoscópica.
Considerações adicionais
O refluxo gastroesofágico isolado não constitui indicação para pesquisa de H. pylori, mas se o doente for testado e positivo, a erradicação deve ser proposta. A utilização de probióticos durante a terapêutica pode reduzir efeitos adversos gastrointestinais e melhorar a adesão, embora o impacto na taxa de erradicação seja variável.
