Avaliação inicial e exclusão de artrite séptica
Perante um quadro clínico compatível com crise aguda de gota, é fundamental excluir artrite séptica, sobretudo quando existe início abrupto de febre elevada, dor intensa, rubor e edema de uma articulação major, particularmente do joelho. A articulação afetada apresenta habitualmente grande sensibilidade à palpação e limitação marcada dos movimentos ativos e passivos.
As articulações mais frequentemente envolvidas incluem o joelho, seguido do quadril, ombro, punho, tornozelo e cotovelo. Embora a apresentação seja geralmente monoarticular, o envolvimento de duas ou mais articulações major, especialmente em doentes imunodeprimidos, deve aumentar a suspeita de infeção articular. A presença de sintomas sistémicos, trauma recente, cirurgia, viagens ou fatores de risco para infeção gonocócica reforça igualmente esta possibilidade.
Sempre que existam sinais sugestivos ou dúvida diagnóstica relevante, o doente deve ser encaminhado para avaliação urgente.
Tratamento da crise aguda
Após exclusão de artrite séptica, o tratamento da crise aguda deve ser iniciado o mais precocemente possível. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) constituem uma das opções de primeira linha, podendo utilizar-se naproxeno, indometacina ou outros AINE adequados ao perfil clínico do doente. Sempre que indicado, deve ser ponderada proteção gástrica com inibidor da bomba de protões.
Quando existem contraindicações ou intolerância aos AINE, a colquicina constitui uma alternativa de primeira linha. A dose deve ser ajustada à função renal, sendo necessária especial precaução em doentes com insuficiência renal, interações medicamentosas relevantes ou outras situações de risco de toxicidade.
A colquicina encontra-se contraindicada em insuficiência renal grave e na associação com determinados fármacos, nomeadamente macrólidos, exceto espiramicina. Deve igualmente ser evitada durante a gravidez e utilizada com precaução durante o período de amamentação.
Corticoterapia
Nos doentes com contraindicação simultânea para AINE e colquicina, a prednisolona constitui a principal alternativa terapêutica. O tratamento pode ser mantido até início da resolução dos sintomas, seguido de redução progressiva da dose.
Nas crises mais intensas, com envolvimento poliarticular ou de múltiplas articulações major, pode ser necessária terapêutica combinada, associando colquicina a AINE ou colquicina a corticoterapia. Deve evitar-se a associação simultânea de AINE e corticoide sistémico devido ao aumento do risco de efeitos adversos.
Medidas preventivas após a crise
O tratamento hipouricemiante não deve ser iniciado durante a crise aguda. No entanto, se o doente já se encontrar medicado com terapêutica hipouricemiante, esta deve ser mantida.
Após resolução da crise, devem ser implementadas medidas destinadas a reduzir o risco de recorrência. Sempre que possível, deve ser revista a medicação habitual e ponderada a suspensão de fármacos que contribuam para hiperuricemia, como diuréticos tiazídicos, diuréticos da ansa, ácido acetilsalicílico em determinadas circunstâncias, ciclosporina ou outros medicamentos associados ao aumento dos níveis de ácido úrico.
As medidas não farmacológicas incluem perda ponderal, prática regular de exercício físico, redução do consumo de álcool, limitação da ingestão de alimentos ricos em purinas e manutenção de adequada hidratação diária.
Indicações para terapêutica hipouricemiante
A terapêutica hipouricemiante está indicada em doentes com duas ou mais crises de gota por ano, presença de tofos gotosos, evidência de dano articular relacionado com gota, nefrolitíase úrica recorrente ou doença renal crónica estádio ≥ 2.
Uma vez iniciada, deve ser mantida de forma prolongada e acompanhada por profilaxia das crises de mobilização de uratos, habitualmente com colquicina em baixa dose durante 6 meses.
Alopurinol e febuxostate
O alopurinol constitui geralmente o fármaco de primeira linha. Deve ser iniciado em doses baixas e titulado progressivamente de acordo com a uricemia e a função renal, podendo ser aumentado até atingir o valor-alvo de ácido úrico.
O febuxostate pode ser utilizado quando existe intolerância, contraindicação ou resposta insuficiente ao alopurinol. Também neste caso é necessária titulação progressiva até atingir os objetivos terapêuticos.
Em doentes com insuficiência renal grave, os ajustes posológicos devem ser realizados de acordo com a taxa de filtração glomerular.
Monitorização e objetivos terapêuticos
A uricemia deve ser monitorizada a cada 2 a 4 semanas durante a fase de titulação terapêutica. O objetivo habitual consiste em manter valores de ácido úrico inferiores a 6 mg/dL, sendo recomendados valores inferiores a 5 mg/dL nos doentes com tofos gotosos ou doença mais grave.
Após atingir o alvo terapêutico, recomenda-se nova confirmação ao fim de cerca de 3 meses, seguida de monitorização semestral e posteriormente anual, mantendo vigilância periódica da função renal.
Precauções e referenciação
A ocorrência de sinais de hipersensibilidade ao alopurinol, incluindo exantema, febre, alterações hepáticas, náuseas persistentes ou outras manifestações sistémicas, exige suspensão imediata do fármaco e contraindica a sua reintrodução.
O alopurinol e o febuxostate não devem ser utilizados concomitantemente com azatioprina, devido ao risco de toxicidade hematológica grave. Nestas situações, bem como nos casos de difícil controlo clínico, intolerância terapêutica ou dúvida diagnóstica persistente, deve ser considerada referenciação para Reumatologia.
