Avaliação inicial (ECG)
Paciente com taquicardia e suspeita de fibrilhação auricular. O primeiro passo é confirmar o diagnóstico com eletrocardiograma. Confirmada a fibrilhação auricular, define-se a estratégia terapêutica, começando pela identificação de causas secundárias reversíveis.
Causas secundárias reversíveis
Pesquisar alterações ácido–base ou hidroeletrolíticas, pericardite, miocardite, hipertiroidismo, sépsis, anemia, hemorragia gastrointestinal, hipotermia ou toxicidade farmacológica. Devem ser também considerados quadros de insuficiência cardíaca descompensada, síndrome coronário agudo e hipovolémia. Se identificada alguma destas causas, tratar a causa subjacente.
Estabilidade hemodinâmica e sinais de alarme
Na ausência de causa reversível, a decisão terapêutica centra-se entre controlo de ritmo e controlo de frequência. Em primeiro lugar, avaliar estabilidade hemodinâmica. A instabilidade manifesta-se por pressão arterial sistólica <90 mmHg associada a alteração do estado de consciência, dor torácica, dispneia ou tontura. Outros sinais de alarme incluem isquemia aguda com alterações do segmento ST, elevação de marcadores de necrose miocárdica ou insuficiência cardíaca descompensada.
Via acessória e apoio especializado
Se o doente está hemodinamicamente instável, deve-se contactar apoio especializado. O mesmo se aplica quando há suspeita de via acessória, como na presença de complexos QRS largos, bizarros ou polimórficos, história de síndrome de Wolff–Parkinson–White ou onda delta em eletrocardiogramas prévios.
Estratégia terapêutica: ritmo vs frequência
Nos doentes estáveis, pondera-se controlo de ritmo ou de frequência. O controlo de frequência é geralmente favorecido em idade >65 anos, hipertensão, ausência de insuficiência cardíaca, preferência por esta abordagem, refratariedade prévia a antiarrítmicos ou sintomas ligeiros. O controlo de ritmo pode ser ponderado quando, apesar de frequência controlada, persistem sintomas significativos.
Cardioversão e duração do episódio
A decisão de cardioversão farmacológica depende da duração do episódio de fibrilhação auricular. Se <48 horas, a cardioversão pode ser considerada diretamente. Se >48 horas ou duração desconhecida, é necessária anticoagulação eficaz ≥3 semanas ou, em alternativa, exclusão de trombo intracardíaco por ecocardiograma transesofágico. História recente de AVC, tromboembolismo periférico, válvula mecânica ou doença cardíaca reumática contraindicam cardioversão imediata sem anticoagulação prévia.
Controlo de ritmo: fármacos e exclusões
Se a opção for controlo de ritmo, e não existirem critérios de exclusão (bloqueio AV de 2.º/3.º grau, QT prolongado, hipocalemia, gravidez ou insuficiência renal/hepática severa), podem ser usados antiarrítmicos como amiodarona, flecainida, propafenona ou sotalol. Em doença cardíaca estrutural, isquémica ou valvular, ou com hipertrofia ventricular esquerda, evitar flecainida e propafenona; preferir amiodarona ou sotalol. Em insuficiência cardíaca, a amiodarona é habitualmente o fármaco de eleição.
Controlo de frequência: FEVE-dependente
Quando se opta por controlo de frequência, a escolha depende da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Se FEVE <40%, usar betabloqueadores em doses baixas (ex.: metoprolol) e considerar associação de digoxina. Com FEVE preservada, podem ser usados betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem ou verapamil) ou digoxina, isoladamente ou em associação.
Anticoagulação crónica
Após controlo inicial, instituir terapêutica de manutenção (ritmo ou frequência) conforme a abordagem. Em qualquer dos casos, ponderar risco tromboembólico e necessidade de anticoagulação crónica com base no score CHA₂DS₂-VASc.
Decisão partilhada e follow-up
A escolha terapêutica deve ser individualizada, considerando sintomatologia, comorbilidades, contraindicações e preferência informada do doente. Garantir plano de seguimento adequado após a alta.
