Avaliação inicial
Este algoritmo apresenta uma abordagem ao diagnóstico diferencial dos exantemas em idade pediátrica, tendo em conta particularidades clínicas que incluem a presença ou ausência de pródromo com febre alta, o local de início do exantema e as características morfológicas das lesões cutâneas. A avaliação inicial deve basear-se numa história clínica detalhada e num exame físico minucioso, permitindo orientar precocemente a etiologia provável e identificar situações que exigem referenciação urgente.
Exantemas sem febre ou com febre baixa
Nos exantemas que se manifestam sem febre ou apenas com febre baixa devem ser considerados diagnósticos como Rubéola, Eritema infeccioso, Doença mão-pé-boca, Pitiríase rósea, Exantema laterotorácico unilateral, Acrodermatite papulosa infantil e Varicela.
Relativamente à Rubéola, esta manifesta-se sob a forma de um exantema maculopapular rosado, não pruriginoso e pontuado, semelhante ao do sarampo mas menos confluente, que tipicamente se inicia na face e se dissemina rapidamente para o tronco e extremidades.
O Eritema infeccioso caracteriza-se pela clássica erupção malar eritematosa com palidez perioral circundante, conhecida como “face esbofeteada”. Esta fase dura geralmente 4 a 5 dias e ocorre quando a virémia já desapareceu, sendo comum o bom estado geral. Dias depois, surge um exantema maculopapular não pruriginoso, de aspeto rendilhado ou reticulado, distribuído simetricamente pelo tronco e superfícies extensoras, poupando palmas e plantas. A intensidade pode flutuar, sobretudo com a exposição solar, e a duração pode ir de 1 a 3 semanas, com recidivas intermitentes. Podem coexistir artralgias, mais frequentes em adultos, envolvendo mãos, pés, pulsos, joelhos e cotovelos, geralmente numa fase tardia e com resolução espontânea.
A Doença mão-pé-boca manifesta-se pelo aparecimento de um enantema oral doloroso, seguido de lesões cutâneas nas palmas das mãos e plantas dos pés, com morfologia, tamanho e coloração variáveis. As lesões podem iniciar-se como máculas ou pápulas e evoluir para vesículas, que podem romper e formar úlceras.
A Pitiríase rósea inicia-se tipicamente com o aparecimento de uma “mancha-mãe” ou placa precursora, oval, rosada, com vários centímetros de diâmetro e bordos descamativos, geralmente localizada no tronco. Após um intervalo de 1 a 2 semanas, surge uma erupção secundária composta por múltiplas máculas ou pápulas rosadas, ovais ou elípticas, predominantemente no tronco e membros proximais, geralmente poupando a face e áreas sacrais. As lesões distribuem-se ao longo das linhas de tensão cutânea, formando o padrão clássico em “árvore de Natal”, podendo associar-se a prurido ligeiro.
O Exantema laterotorácico unilateral apresenta-se habitualmente como uma erupção escarlatiniforme maculopapular de início assimétrico, mais frequentemente numa prega axilar. Menos frequentemente pode iniciar-se na prega inguinal, coxa ou flanco. A erupção pode expandir-se progressivamente ao longo de 1 a 2 semanas, envolvendo o tórax e o braço ipsilateral e, em cerca de 70% dos casos, pode estender-se ao lado contralateral, mantendo contudo a assimetria. Pode associar-se a prurido ligeiro e, em cerca de metade dos casos, a linfadenopatia local, com preservação do bom estado geral.
A Varicela manifesta-se por máculas que evoluem para vesículas eritematosas e, posteriormente, para pápulas crostosas, frequentemente pruriginosas. As lesões encontram-se tipicamente em diferentes estádios evolutivos e distribuem-se de forma generalizada, envolvendo couro cabeludo, face, tronco, extremidades e genitais, com progressão céfalo-caudal.
A Acrodermatite papulosa infantil caracteriza-se por pápulas ou lesões papulovesiculares múltiplas, monomórficas, rosadas ou avermelhadas, com diâmetro entre 1 e 5 milímetros, pouco pruriginosas. As lesões distribuem-se simetricamente pela face, superfícies extensoras dos membros superiores e inferiores e região glútea, poupando as superfícies mucosas.
Exantemas com febre alta
Nos exantemas que se manifestam com febre alta, que precede ou acompanha o aparecimento das lesões cutâneas, devem ser considerados diagnósticos como Exantema súbito, Doença de Kawasaki, Febre escaro-nodular, Sarampo e Mononucleose.
Quando o exantema surge após o término abrupto da febre, deve ser ponderado o diagnóstico de Exantema súbito. Este manifesta-se por pápulas e máculas rosadas, de padrão maculopapular, com dimensões entre 2 e 5 milímetros, geralmente não pruriginosas. Em alguns casos pode observar-se um halo pálido em torno das lesões. A erupção inicia-se tipicamente no tronco, podendo disseminar-se para o pescoço, extremidades e face, persistindo por 1 a 3 dias e resolvendo-se espontaneamente sem descamação.
Exantemas com febre alta persistente — orientação etiológica
Nos restantes exantemas associados a febre alta, deve ser avaliada a presença de sinais e sintomas orientadores de uma etiologia específica. A presença de um pródromo com febre alta, tosse, coriza e conjuntivite, seguido de um exantema morbiliforme que se inicia atrás das orelhas e progride para o tronco e membros, deve levantar a suspeita de Sarampo.
Perante um exantema eritematoso áspero, associado a palidez perioral, língua em framboesa e faringite, deve ser considerada a hipótese de Escarlatina, entidade que pode ainda apresentar sinais clássicos como o sinal de Pastia e descamação fina após a resolução do exantema.
Na presença de fadiga intensa, faringite ou odinofagia, hepatoesplenomegalia e de um exantema que surge após antibioterapia, particularmente após a administração de amoxicilina, deve ser considerada a hipótese de Mononucleose infecciosa.
Por fim, em crianças com febre alta sustentada por mais de 5 dias, acompanhada de edema das extremidades, conjuntivite bilateral e alterações orais como língua em morango, deve ser ponderada a Doença de Kawasaki, entidade que exige encaminhamento urgente para avaliação hospitalar, realização de ecocardiograma e administração de imunoglobulina endovenosa, devido ao risco significativo de complicações cardiovasculares.
Importância da abordagem clínica
Apesar de muitas destas doenças apresentarem um curso autolimitado, o diagnóstico precoce e a abordagem adequada são fundamentais para prevenir complicações, especialmente em situações como o sarampo, a febre escaro-nodular e a doença de Kawasaki. A vigilância cuidadosa do estado geral, aliada a uma história clínica detalhada, exame físico rigoroso e, quando indicado, exames complementares, é essencial para uma orientação diagnóstica e terapêutica segura.
