Enquadramento clínico
A esteatose hepática é atualmente um dos achados imagiológicos mais frequentes na prática clínica, tanto em cuidados de saúde primários como em consulta hospitalar. A sua elevada prevalência reflete o aumento do risco cardiometabólico na população, mas não deve ser encarada como um achado benigno por defeito. Embora muitos doentes permaneçam assintomáticos durante anos, a esteatose pode evoluir para fibrose avançada, cirrose e suas complicações. Está hoje bem estabelecido que o principal determinante de prognóstico não é a presença de gordura hepática, mas sim o grau de fibrose, o que justifica uma abordagem estruturada e orientada para o risco.
Avaliação etiológica inicial
A avaliação inicial de um doente com esteatose hepática deve começar por uma avaliação etiológica sistemática, integrando o risco cardiometabólico, o consumo de álcool e a medicação habitual. A presença de obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial ou dislipidemia sugere um fenótipo metabólico, mas este enquadramento só é válido após uma quantificação rigorosa do consumo de álcool. Um consumo acima de determinados limiares exclui a classificação como MASLD “pura” e obriga a considerar um fenótipo com álcool clinicamente relevante, no qual o risco de progressão e a abordagem terapêutica diferem substancialmente. O álcool deve ser encarado como um verdadeiro modificador da história natural da doença hepática.
Estudo analítico base e exclusão de etiologias alternativas
Em paralelo, deve ser realizado um estudo analítico base, com o duplo objetivo de caracterizar a função hepática e excluir etiologias alternativas ou concomitantes de esteatose. A infeção crónica por hepatite B ou C, a hemocromatose, a hepatite autoimune ou a doença de Wilson, embora menos frequentes, têm implicações diagnósticas e terapêuticas próprias e não devem ser confundidas com doença metabólica. A identificação de uma etiologia alternativa implica sair do fluxo metabólico padrão e orientar o doente para avaliação dirigida e/ou referenciação especializada.
Identificação de sinais de doença hepática avançada
Um elemento central da abordagem moderna é a identificação precoce de sinais de doença hepática avançada, os chamados “red flags”. Achados como plaquetopenia inexplicada, hipoalbuminémia, INR prolongado, esplenomegalia, ascite, icterícia ou alterações ecográficas estruturais sugestivas de cirrose devem motivar referenciação prioritária, independentemente dos valores das transaminases ou de qualquer score não invasivo. Nestes contextos, o objetivo deixa de ser a estratificação do risco e passa a ser a confirmação diagnóstica e o manejo das complicações.
Estratificação não invasiva da fibrose
Na ausência de sinais de alarme, a abordagem centra-se na estratificação não invasiva da fibrose, sendo o FIB-4 o teste de primeira linha mais utilizado em cuidados de saúde primários. Este índice simples, baseado na idade, AST, ALT e plaquetas, permite identificar doentes com baixo risco de fibrose avançada, que podem ser seguidos em CSP, e doentes com risco intermédio ou elevado, que beneficiam de testes de segunda linha, como a elastografia transitória ou o ELF, e eventual referenciação. Importa salientar que transaminases normais não excluem fibrose significativa, pelo que a decisão de calcular o FIB-4 não deve depender da atividade bioquímica.
Seguimento em cuidados de saúde primários
Nos doentes classificados como baixo risco, o seguimento em cuidados de saúde primários é apropriado, desde que acompanhado de uma intervenção estruturada. A perda ponderal sustentada, a prática regular de exercício e a adoção de um padrão alimentar saudável constituem pilares fundamentais da abordagem. No entanto, o foco terapêutico deve ir além do fígado, privilegiando o controlo rigoroso do risco cardiovascular, que representa a principal causa de morbilidade e mortalidade nestes doentes. O uso de estatinas, quando indicado, é seguro e recomendado. A periodicidade da reavaliação do FIB-4 deve ser ajustada ao perfil metabólico, sendo mais curta em doentes com diabetes ou múltiplos fatores de risco.
Integração clínica e racional do algoritmo
Em suma, a abordagem da esteatose hepática exige um raciocínio clínico sequencial, que começa pela avaliação etiológica, passa pela identificação de doença hepática avançada e culmina na estratificação prognóstica baseada na fibrose. Um algoritmo estruturado permite gerir a elevada prevalência desta condição de forma racional, evitando tanto a banalização de um achado potencialmente grave como a medicalização excessiva de doentes de baixo risco. Esta abordagem sistematizada melhora a qualidade dos cuidados, otimiza a referenciação e alinha a prática clínica com a evidência atual.
