Avaliação inicial
Perante um doente com suspeita de eritema nodoso, a abordagem deve iniciar-se pela confirmação da presença de nódulos eritematosos. Na sua presença, é essencial proceder a uma história clínica completa, incluindo as características das lesões, a sua evolução temporal e a existência de outros sinais ou sintomas concomitantes. O eritema nodoso é mais frequente em mulheres, numa razão aproximada de três a cinco para um, sobretudo na segunda e terceira décadas de vida, embora possa ocorrer em qualquer idade. Na maioria dos casos típicos, o diagnóstico é essencialmente clínico, ficando a biópsia incisional ou excisional reservada para apresentações atípicas ou situações de dúvida diagnóstica.
Características clínicas do eritema nodoso
O quadro clínico típico caracteriza-se por nódulos eritematosos dolorosos, geralmente bilaterais e simétricos, localizados preferencialmente na região pré-tibial, podendo também envolver calcanhares, coxas ou antebraços. Trata-se de uma condição habitualmente autolimitada, com duração entre uma a seis semanas, em que a involução das lesões é semelhante à de um hematoma. A cicatrização ocorre sem ulceração, sem formação de cicatriz e sem atrofia cutânea. Podem coexistir lesões em diferentes fases de evolução e as recorrências são relativamente frequentes. O eritema nodoso associa-se frequentemente a sintomas sistémicos, como febre, mal-estar geral, cefaleia, dor abdominal, diarreia, vómitos, tosse, adenopatias, perda ponderal e artralgias.
Avaliação de etiologia secundária
Confirmado um quadro clínico compatível, deve proceder-se à investigação de uma eventual etiologia secundária. Um primeiro passo consiste em averiguar se o doente se encontra sob medicação, realizou radioterapia ou recebeu vacinas recentemente, uma vez que estas exposições podem desencadear eritema nodoso. Entre os fármacos mais frequentemente implicados encontram-se antibióticos beta-lactâmicos, cefalosporinas, sulfonamidas, contracetivos orais, sais de ouro e outros. Vacinas associadas incluem tétano, BCG, hepatite B, papilomavírus humano e febre tifóide. Sempre que clinicamente seguro, o agente suspeito deve ser descontinuado e o doente reavaliado.
Investigação clínica dirigida
Na ausência de causa medicamentosa ou vacinal, deve avaliar-se a presença de sinais ou sintomas sugestivos de doença subjacente. Apesar de o eritema nodoso ser frequentemente idiopático, é fundamental excluir causas secundárias, nomeadamente infeções estreptocócicas, tuberculose, sarcoidose, doença de Behçet, doença inflamatória intestinal e neoplasias. Deve ser realizado um estudo analítico e imagiológico dirigido, de acordo com a suspeita clínica, incluindo hemograma, marcadores inflamatórios, estudos microbiológicos e imagiológicos apropriados.
Principais etiologias a considerar
A infeção estreptocócica deve ser ponderada perante história recente de faringite, com aparecimento das lesões duas a três semanas após o episódio infeccioso. A tuberculose deve ser considerada perante febre prolongada, suores noturnos, perda ponderal, tosse persistente ou contacto próximo com casos conhecidos, sendo indicados testes imunológicos, exame da expectoração e radiografia torácica. A suspeita de sarcoidose surge perante sintomas respiratórios, fadiga, artralgias e perda de peso, devendo ser realizada radiografia do tórax. A doença de Behçet deve ser considerada quando coexistem úlceras orais e genitais recorrentes, uveíte ou teste de patergia positivo. A doença inflamatória intestinal pode justificar-se perante diarreia recorrente e dor abdominal, podendo ser necessários exames fecais e colonoscopia. Na suspeita de neoplasia, a investigação deve ser orientada pelos sinais clínicos presentes. Em mulheres em idade fértil, deve sempre ser excluída gravidez.
Abordagem terapêutica inicial
Quando é identificada uma causa secundária, o tratamento deve ser dirigido à doença subjacente. Na ausência de etiologia identificável, considera-se o diagnóstico de eritema nodoso idiopático. Na maioria dos casos, o tratamento é sintomático, incluindo elevação dos membros inferiores e uso de bandas de compressão para alívio da dor e do edema. Os anti-inflamatórios não esteroides, como indometacina ou naproxeno, são eficazes no controlo álgico, devendo ser evitados em contexto de doença inflamatória intestinal ativa.
Tratamento em casos persistentes ou específicos
Se as lesões persistirem, pode considerar-se a utilização de iodeto de potássio, em doses entre trezentos e novecentos miligramas por dia, com redução progressiva. Este fármaco está contraindicado na gravidez e na amamentação e deve ser usado com precaução em doentes com disfunção tiroideia. Em doentes com eritema nodoso associado à doença de Behçet, a colchicina constitui uma opção terapêutica eficaz.
Corticoterapia e opções em casos recorrentes
Os corticoides sistémicos ou intralesionais são raramente utilizados, podendo ser considerados apenas em lesões severas e após exclusão rigorosa de infeção ativa ou malignidade. Em situações recorrentes ou refratárias, outras opções terapêuticas incluem hidroxicloroquina, minociclina, inibidores do fator de necrose tumoral alfa, talidomida, ciclosporina e dapsona, geralmente em contexto especializado.
Seguimento
Nos casos persistentes ou recorrentes, é fundamental reavaliar o diagnóstico e reconsiderar a realização de biópsia, assegurando uma abordagem contínua e integrada do doente com eritema nodoso.
