Avaliação inicial
Perante sintomas sugestivos de dispepsia, o primeiro passo é confirmar que o quadro corresponde a sintomas predominantemente epigástricos — dor ou desconforto epigástrico, saciedade precoce e enfartamento pós-prandial — e distingui-los de doença do refluxo gastroesofágico, na qual predominam pirose e regurgitação. Nesta fase deve ser avaliada a duração e padrão temporal dos sintomas, o impacto funcional e psicossocial, bem como revistos antecedentes clínicos relevantes e medicação habitual.
Exclusão de fármacos e causas não gastrointestinais
Antes de assumir uma etiologia gastrointestinal primária, é essencial excluir causas iatrogénicas e não gastrointestinais. Devem ser identificados fármacos com potencial dispéptico, como anti-inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, bisfosfonatos orais, corticosteroides, anticolinérgicos e bloqueadores dos canais de cálcio, ponderando a sua suspensão ou substituição sempre que possível. Em apresentações atípicas, deve ainda excluir-se patologia não digestiva relevante, nomeadamente causas cardíacas ou vasculares de dor epigástrica.
Estratificação por idade e sinais de alarme
A idade e a presença de sinais de alarme orientam a necessidade de investigação endoscópica. Em doentes com idade igual ou superior a 55 anos, ou perante sinais como disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, perda de peso involuntária, vómitos persistentes, icterícia ou massa abdominal, está indicada a realização de endoscopia digestiva alta numa fase precoce, não devendo a terapêutica empírica atrasar o esclarecimento diagnóstico.
Abordagem inicial sem sinais de alarme
Nos doentes com idade ≤55 anos e sem sinais de alarme, é aceitável uma abordagem conservadora inicial. São opções válidas a estratégia de testar e erradicar Helicobacter pylori, sobretudo em contextos de prevalência moderada ou elevada, ou a terapêutica empírica com inibidor da bomba de protões durante 4–8 semanas. A escolha deve ser individualizada de acordo com o contexto clínico e epidemiológico, devendo a resposta ser sempre reavaliada.
Reavaliação após terapêutica inicial
Após erradicação de H. pylori ou após um curso adequado de IBP, o doente deve ser reavaliado. A resolução ou melhoria significativa dos sintomas permite planear a suspensão da terapêutica. A persistência de sintomas, apesar de adesão adequada e correção de fatores agravantes, justifica ponderar endoscopia digestiva alta, mesmo na ausência de sinais de alarme.
Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta permite excluir patologia orgânica relevante, como úlcera péptica, neoplasia ou doença inflamatória. Quando identifica úlcera péptica, deve proceder-se à erradicação de H. pylori se presente, associando IBP por 4–8 semanas e revendo o uso de AINE ou AAS. Outros achados endoscópicos devem ser orientados de acordo com a patologia identificada.
Dispepsia funcional
Uma endoscopia normal em doente com sintomas persistentes apoia o diagnóstico de dispepsia funcional, de acordo com os critérios de Roma. Trata-se de um diagnóstico clínico de exclusão, devendo ser claramente explicado ao doente para reduzir ansiedade e expectativas irrealistas. A abordagem terapêutica deve ser dirigida ao fenótipo predominante dos sintomas.
Terapêutica alternativa na dispepsia funcional
Quando predominam saciedade precoce e enfartamento pós-prandial, podem ser utilizados procinéticos por períodos limitados. Nos casos em que predomina dor epigástrica e hipersensibilidade visceral, os antidepressivos tricíclicos em baixa dose assumem um papel relevante como moduladores da dor. A abordagem psicológica ou cognitivo-comportamental pode ser particularmente útil em doentes com sintomas crónicos ou impacto psicossocial significativo.
Suspensão do inibidor da bomba de protões
Sempre que exista resposta clínica ao IBP, deve ser planeada a sua suspensão. Podem ser utilizadas estratégias equivalentes, como redução progressiva da dose, espaçamento das tomas em regime intermitente ou combinação de ambas ao longo de duas a três semanas, de forma a minimizar sintomas de rebound ácido.
Referenciação e seguimento
A referenciação à Gastrenterologia está indicada perante sinais de alarme, idade superior ao limiar definido para endoscopia, falência de uma abordagem terapêutica estruturada ou impacto significativo na qualidade de vida. O seguimento deve ser individualizado, com foco na educação do doente, otimização terapêutica e prevenção de exames e tratamentos desnecessários.
