Avaliação inicial e rastreio
Na prática clínica, a avaliação das dislipidemias deve seguir um raciocínio estruturado, centrado no risco cardiovascular global. O rastreio deve ser ponderado em doentes com doença cardiovascular aterosclerótica, diabetes mellitus em qualquer idade, doença renal crónica, história familiar de doença cardiovascular prematura ou de dislipidemia familiar, bem como na presença de fatores de risco como tabagismo, hipertensão arterial, obesidade ou doenças inflamatórias crónicas.
Doseamento lipídico inicial
O doseamento lipídico inclui colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol e triglicerídeos. A lipoproteína A deve ser medida pelo menos uma vez na vida, uma vez que valores elevados se associam a maior risco cardiovascular e justificam uma abordagem mais intensiva. O rastreio oportunístico pode ser considerado em homens a partir dos quarenta anos e mulheres a partir dos cinquenta, ou após a menopausa, na ausência de fatores de risco conhecidos.
Estratificação do risco cardiovascular
A estratificação do risco cardiovascular é realizada com o SCORE dois em indivíduos entre quarenta e sessenta e nove anos, ou com o SCORE dois para idosos em pessoas com setenta ou mais anos. Com base nos resultados e nos critérios clínicos, o risco é classificado em extremo, muito alto, alto, moderado ou baixo.
Identificação de risco extremo e muito alto
O risco extremo inclui doentes com doença cardiovascular aterosclerótica recorrente apesar de terapêutica otimizada ou com doença polivascular, podendo ser considerado um alvo de LDL inferior a quarenta miligramas por decilitro. O risco muito alto inclui doença aterosclerótica clínica ou inequívoca em imagem, diabetes com lesão de órgão-alvo, presença de três ou mais fatores de risco major, diabetes tipo um de longa duração, doença renal crónica grave ou hipercolesterolemia familiar associada a doença cardiovascular.
Risco alto, moderado e baixo
O risco alto inclui valores marcadamente elevados de colesterol, hipertensão arterial grave, diabetes de longa duração ou doença renal crónica moderada. O risco moderado ocorre tipicamente em diabéticos jovens ou recentes, sem outros fatores de risco. O risco baixo corresponde a indivíduos sem critérios para categorias superiores e com SCORE francamente reduzido.
Definição de alvos terapêuticos de LDL
Os valores alvo de LDL-colesterol são definidos de acordo com o risco cardiovascular. Em risco extremo ou muito alto, o alvo é inferior a cinquenta e cinco miligramas por decilitro, podendo ser inferior a quarenta em situações selecionadas. Em risco alto, o alvo é inferior a setenta; em risco moderado, inferior a cem; e em risco baixo, inferior a cento e dezasseis. Para além do valor absoluto, deve ser considerada a redução percentual face ao valor basal.
Decisão terapêutica e estilo de vida
A decisão de iniciar ou intensificar terapêutica hipolipemiante, sobretudo em prevenção primária, depende do risco cardiovascular e do valor de LDL-colesterol. A intervenção no estilo de vida deve acompanhar sempre o tratamento farmacológico, incluindo uma alimentação equilibrada, prática regular de atividade física aeróbia, controlo do peso e perímetro abdominal, restrição do álcool, redução do consumo de sal e cessação tabágica.
Outros parâmetros de prevenção cardiovascular
No contexto da prevenção cardiovascular primária, devem igualmente ser vigiados outros parâmetros, nomeadamente a pressão arterial, a hemoglobina glicada quando aplicável e os valores de triglicerídeos, integrando a abordagem global do risco cardiovascular.
Avaliação laboratorial e monitorização
Antes de iniciar terapêutica hipolipemiante, pode ser considerada avaliação laboratorial basal. O doseamento de transaminases é recomendado para excluir doença hepática ativa, enquanto a creatina quinase não deve ser doseada por rotina, ficando reservada para situações de risco aumentado de miopatia. A monitorização subsequente deve ser orientada pela clínica.
Situações clínicas especiais
Em mulheres grávidas, a amamentar ou que planeiam engravidar, as estatinas estão contraindicadas, podendo ponderar-se sequestradores dos ácidos biliares em situações excecionais. Em indivíduos com mais de setenta e cinco anos, a decisão terapêutica deve ser individualizada, iniciando com doses baixas e ajustando progressivamente. Devem também ser consideradas potenciais interações medicamentosas.
Escolha da terapêutica
A intensidade da estatina deve ser selecionada com base no valor basal de LDL, no alvo terapêutico e na redução necessária. Se o objetivo não for atingido com estatina de alta intensidade na dose máxima tolerada, deve ser adicionada ezetimibe. Em caso de persistência de LDL acima do alvo, sobretudo em prevenção secundária ou risco muito alto, deve ser considerada a introdução de um inibidor da PCSK9.
Reavaliação e seguimento
Após iniciar ou intensificar a terapêutica, o LDL-colesterol deve ser reavaliado entre quatro e seis semanas. Quando o alvo é atingido, mantém-se a terapêutica e vigilância periódica, integrando sempre a abordagem do risco cardiovascular global.
