Introdução
A disfunção sexual masculina corresponde à dificuldade recorrente ou persistente em manter uma atividade sexual satisfatória. Pode envolver alterações do desejo sexual, da ereção, da ejaculação ou do orgasmo. Entre as disfunções ejaculatórias incluem-se a ejaculação prematura, a ejaculação retrógrada e a anejaculação. Contudo, na prática clínica, a queixa mais frequente é a disfunção erétil, definida como a incapacidade persistente ou recorrente de obter e/ou manter uma ereção suficiente para permitir uma atividade sexual satisfatória.
Este algoritmo apresenta uma abordagem estruturada da disfunção erétil, integrando avaliação clínica, investigação laboratorial, estratificação cardiovascular e opções terapêuticas baseadas na evidência.
Avaliação inicial
A abordagem deve iniciar-se com uma história clínica detalhada e um exame objetivo dirigido. É particularmente importante explorar a história sexual, incluindo libido, qualidade das ereções, presença de ereções noturnas ou matinais, função ejaculatória, fatores relacionais e impacto psicológico dos sintomas.
O exame físico deve incluir avaliação cardiovascular, endocrinológica e genital. A presença de deformidades estruturais penianas, como a doença de Peyronie, curvatura congénita significativa ou fimose, constitui indicação para referenciação a cuidados de saúde secundários.
Trauma pélvico ou perineal
Na ausência de alterações anatómicas evidentes, deve ser investigada a existência de trauma pélvico ou perineal prévio. Lesões traumáticas podem comprometer a vascularização ou a inervação peniana e justificar avaliação especializada por Urologia.
Investigação laboratorial
A avaliação laboratorial deve incluir testosterona total, idealmente colhida em jejum e durante o período matinal, entre as oito e as dez horas. É igualmente recomendada a determinação de hemoglobina glicada e perfil lipídico, dada a forte associação entre disfunção erétil, diabetes mellitus e doença cardiovascular.
Perante suspeita de endocrinopatia, podem ser solicitados TSH, FSH, LH e prolactina. Entre os sinais que justificam investigação hormonal destacam-se diminuição da libido, hipogonadismo, redução da massa muscular, ginecomastia ou suspeita de doença tiroideia.
Importa recordar que o diagnóstico de hipogonadismo não deve basear-se num valor isolado de testosterona. São necessários sintomas compatíveis e confirmação laboratorial em duas colheitas matinais distintas.
Fármacos associados à disfunção erétil
Diversos medicamentos podem contribuir para o desenvolvimento ou agravamento da disfunção erétil. Entre os anti-hipertensores destacam-se os beta-bloqueadores não seletivos, diuréticos tiazídicos, espironolactona, metildopa e alguns bloqueadores dos canais de cálcio.
No contexto psiquiátrico, devem ser considerados os antidepressivos, incluindo SSRI, SNRI e tricíclicos, bem como antipsicóticos, benzodiazepinas e lítio. Outros fármacos potencialmente implicados incluem anticonvulsionantes, digoxina, gemfibrozil, inibidores da 5-alfa-redutase, antiandrogénios, cetoconazol, metotrexato e interferão-alfa.
Sempre que possível, deve ser ponderada a substituição ou otimização da terapêutica.
Correção de fatores de risco e comorbilidades
Antes de iniciar tratamento específico, é fundamental corrigir fatores potencialmente reversíveis. A obesidade, o sedentarismo, a síndrome metabólica, a diabetes mellitus, a hipertensão arterial, a dislipidemia, a apneia obstrutiva do sono e o tabagismo estão fortemente associados à disfunção erétil.
A perda ponderal, a prática regular de exercício físico e o controlo adequado das comorbilidades podem melhorar significativamente a função erétil e reduzir simultaneamente o risco cardiovascular global.
Estratificação do risco cardiovascular
A disfunção erétil é frequentemente considerada um marcador precoce de doença cardiovascular. Assim, antes da introdução de terapêutica farmacológica, deve ser efetuada estratificação do risco cardiovascular.
Os doentes de baixo risco incluem indivíduos assintomáticos, com menos de três fatores de risco cardiovasculares, enfarte prévio sem complicações ou insuficiência cardíaca ligeira. Os doentes de risco intermédio incluem situações como angina estável, enfarte recente ou insuficiência cardíaca moderada. Os doentes de alto risco incluem angina instável, insuficiência cardíaca grave, arritmias significativas ou valvulopatias severas.
Os casos de risco intermédio ou elevado podem necessitar de avaliação cardiovascular adicional e eventual referenciação especializada.
Tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5
Após correção das causas reversíveis e adequada avaliação cardiovascular, os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 constituem a terapêutica farmacológica de primeira linha.
As principais opções incluem sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil. A escolha depende das características do doente, duração de ação pretendida, perfil de efeitos adversos e potenciais interações medicamentosas.
O tadalafil apresenta a duração de ação mais prolongada, podendo manter eficácia até 36 horas. Sildenafil e vardenafil podem ter a sua absorção reduzida por refeições ricas em gordura.
Os efeitos adversos mais frequentes incluem cefaleia, rubor facial, congestão nasal e dispepsia. Eventos raros, como alterações visuais, priapismo ou perda auditiva súbita, devem ser explicados ao doente.
Contraindicações dos iPDE5
A utilização concomitante de nitratos constitui contraindicação absoluta devido ao risco de hipotensão grave. O intervalo de segurança entre a toma de um iPDE5 e a administração de nitratos varia consoante a molécula utilizada, podendo atingir 48 horas no caso do tadalafil.
Antes da prescrição deve ser efetuada revisão cuidadosa da medicação habitual e das potenciais interações farmacológicas.
Falência terapêutica
Quando a resposta aos iPDE5 é insuficiente, deve confirmar-se que o medicamento foi utilizado corretamente. É importante garantir dose adequada, número suficiente de tentativas, estimulação sexual apropriada e intervalo temporal correto entre a administração e a atividade sexual.
Muitas situações classificadas inicialmente como falência terapêutica resultam de utilização inadequada do medicamento.
Suspeita de etiologia psicogénica
A etiologia psicogénica deve ser considerada quando existe início súbito dos sintomas, disfunção situacional, ereções preservadas durante o sono ou masturbação, ansiedade de desempenho ou fatores relacionais significativos.
Nestes casos pode ser útil o encaminhamento para Psiquiatria, Psicologia Clínica ou Sexologia, integrado numa abordagem multidisciplinar.
Referenciação
A referenciação para cuidados de saúde secundários deve ser considerada perante doença de Peyronie, deformidades penianas relevantes, trauma pélvico significativo, hipogonadismo complexo, contraindicação ou falência das terapêuticas de primeira linha, ou quando exista necessidade de terapêuticas avançadas como injeções intracavernosas ou prótese peniana.
Conclusão
A disfunção erétil é uma condição multifatorial que exige uma abordagem abrangente. A identificação de fatores reversíveis, a avaliação hormonal adequada, a estratificação cardiovascular e a utilização racional dos iPDE5 permitem melhorar a função sexual e, simultaneamente, identificar doenças sistémicas relevantes. A abordagem estruturada apresentada neste algoritmo facilita o diagnóstico, orienta a terapêutica e ajuda a selecionar os doentes que beneficiam de referenciação especializada.
