Avaliação inicial — Prioridades clínicas
Na diabetes tipo dois, a seleção terapêutica é orientada por prioridades clínicas. A primeira questão é identificar doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) estabelecida. Se presente, deve privilegiar-se terapêutica com benefício cardiovascular comprovado, nomeadamente SGLT2i ou GLP-1 RA. A associação pode ser considerada quando o risco residual permanece elevado, independentemente da hemoglobina glicada ou do uso prévio de metformina.
Prevenção primária em alto risco cardiovascular
Na ausência de ASCVD, avaliar risco cardiovascular elevado, definido pela agregação de múltiplos fatores de risco. Nestes doentes, a abordagem é semelhante à prevenção secundária, sendo recomendados SGLT2i ou GLP-1 RA como primeira escolha, com possibilidade de combinação quando clinicamente apropriado.
Insuficiência cardíaca
Se o risco cardiovascular não for o driver dominante, avaliar insuficiência cardíaca (IC). Nestes doentes, os SGLT2i constituem primeira linha pela redução consistente de internamentos e de eventos cardiovasculares, independentemente da fração de ejeção. Os GLP-1 RA podem ser acrescentados para otimizar controlo glicémico ou perda ponderal.
Doença renal crónica
O passo seguinte consiste em avaliar doença renal crónica (DRC), em particular quando existe albuminúria. Nestes casos, os SGLT2i são recomendados para retardar a progressão renal e reduzir eventos cardiovasculares. Se persistir albuminúria, pode considerar-se finerenona. A combinação com GLP-1 RA é apropriada quando há necessidade adicional de controlo metabólico ou perda ponderal.
Prioridade ponderal
Quando não existe prioridade cardiorrenal, avalia-se a indicação clínica para perda ponderal, como obesidade, apneia do sono, hipertensão resistente ou doença hepática metabólica. Nestes doentes, selecionar fármacos com elevada eficácia ponderal, nomeadamente semaglutida (dose elevada) ou tirzepatida. Reavaliar entre 3 e 6 meses e considerar adicionar SGLT2i quando necessário.
Via metabólica — glicemia, hipoglicemia e custo
Na ausência de prioridades cardiorrenais ou ponderais, a decisão é guiada por eficácia glicémica, risco de hipoglicemia e custo. A metformina mantém utilidade enquanto fármaco neutro em peso e custo-efetivo quando tolerado. Os DPP-4i são opção quando se procura baixo risco de hipoglicemia e boa tolerabilidade. SGLT2i e GLP-1 RA permanecem válidos neste ramo. Sulfonilureias, insulina basal e TZD podem ser utilizados se o controlo glicémico for insuficiente, mas devem ser ponderados pelo risco de hipoglicemia, ganho ponderal ou retenção hidrossalina.
Metas glicémicas individualizadas
As metas de hemoglobina glicada devem ser ajustadas segundo idade, comorbilidades, risco de hipoglicemia e fragilidade. Em adultos com baixa comorbilidade, podem ser adequadas metas ≤ 7%. Em doentes idosos ou frágeis, são apropriadas metas entre 7,5% e 8,5%, privilegiando segurança e qualidade de vida.
Reavaliação e intensificação terapêutica
A reavaliação deve ocorrer entre 3 e 6 meses, integrando controlo glicémico, peso, função renal, efeitos adversos e preferências do doente.
Acima da meta
Proceder à intensificação terapêutica por adição lógica, mantendo fármacos com benefício cardiorrenal ou ponderal mesmo que o alvo de glicada tenha sido atingido.
Dentro da meta
Manter terapêutica, evitando descontinuação desnecessária de fármacos com benefício estrutural.
Abaixo do necessário
Considerar deprescrição seletiva, sobretudo de sulfonilureias, insulina basal ou TZD, para reduzir hipoglicemia e impacto metabólico adverso.
