Introdução
Esta tabela apresenta uma revisão estruturada das principais classes farmacológicas utilizadas na diabetes tipo 2, integrando eficácia glicémica, impacto ponderal, risco de hipoglicemia, benefício cardiorrenal e particularidades de segurança. O objetivo é facilitar a escolha terapêutica em diferentes cenários clínicos, de acordo com as recomendações ADA/EASD mais recentes.
Metformina
A metformina continua a ser uma opção central, tradicionalmente utilizada como primeira linha, sobretudo em doentes sem contraindicações e sem indicação prioritária para classes com benefício cardiorrenal. É um fármaco barato, eficaz, com baixo risco de hipoglicemia e efeito neutro ou ligeiramente favorável no peso. Os principais efeitos adversos são gastrointestinais, podendo também ocorrer deficiência de vitamina B12 a médio prazo. Em termos renais, pode ser usada com TFG ≥30 mL/min, devendo ser suspensa abaixo desse valor e em contexto de doença aguda grave.
Inibidores SGLT2
Os inibidores SGLT2 assumem atualmente um papel central pela evidência robusta em insuficiência cardíaca e doença renal crónica, independentemente da HbA1c. Embora a redução glicémica seja moderada, associam-se a redução de peso e não provocam hipoglicemia. O benefício cardiorrenal mantém-se mesmo com TFG reduzida, embora a eficácia glicémica diminua. Os principais efeitos adversos incluem infeções urogenitais, hipotensão por depleção de volume e, raramente, cetoacidose euglicémica.
Agonistas GLP-1 e tirzepatida
Os agonistas GLP-1 e os agonistas duplos GIP/GLP-1, como a tirzepatida, destacam-se pela elevada eficácia glicémica e pela redução ponderal significativa. Demonstram benefício cardiovascular para várias moléculas e são particularmente úteis em doentes com obesidade e risco cardiovascular elevado. Os efeitos adversos são sobretudo gastrointestinais, pelo que é necessária titulação lenta. Devem ser evitados em doentes com história pessoal ou familiar de carcinoma medular da tiroide ou MEN2.
Inibidores DPP-4
Os inibidores DPP-4 são fármacos neutros em peso e com baixo risco de hipoglicemia, sendo adequados em idosos e em contextos de fragilidade. No entanto, não apresentam benefício cardiovascular adicional, pelo que o seu papel é hoje mais restrito a situações em que os agonistas GLP-1 ou os inibidores SGLT2 não são possíveis. Deve evitar-se saxagliptina e alogliptina em doentes com insuficiência cardíaca.
Glitazonas
As glitazonas, nomeadamente a pioglitazona, permanecem úteis em contextos de resistência à insulina e na doença hepática metabólica. Contudo, o risco de edema, ganho ponderal, fraturas e retenção hidrossalina limita a sua utilização, sobretudo em doentes com insuficiência cardíaca, nos quais devem ser evitadas.
Sulfonilureias
As sulfonilureias apresentam elevada eficácia glicémica, mas à custa de maior risco de hipoglicemia e aumento ponderal. Por este motivo, são menos atrativas em idosos, em doentes frágeis ou em contexto de doença renal. Quando utilizadas, devem sê-lo com cautela, em dose baixa, privilegiando opções como gliclazida ou glimepirida.
Insulina
A insulina permanece essencial em situações de descompensação catabólica ou quando não se atinge o controlo glicémico com terapêutica otimizada. As insulinas basais análogas apresentam menor risco de hipoglicemia noturna comparativamente à NPH. Antes de escalar para regimes complexos basal-bolus, deve ser ponderada a otimização com inibidores SGLT2, agonistas GLP-1 ou tirzepatida, dada a evidência crescente na redução de eventos, peso e risco cardiorrenal.
Conclusão
Globalmente, a interpretação moderna da diabetes tipo 2 desloca-se de um paradigma exclusivamente glicémico para um modelo orientado pelo fenótipo clínico. A seleção terapêutica deve priorizar o benefício cardiovascular, renal e metabólico, personalizando a sequência de fármacos ao contexto clínico, às comorbilidades, à tolerabilidade, ao custo e às preferências do doente.
