Avaliação inicial
Perante um doente com sintomas sugestivos de depressão, o primeiro passo é confirmar o diagnóstico de perturbação depressiva major e avaliar a gravidade do episódio, o risco suicida e o impacto funcional. Devem ser caracterizados os sintomas predominantes, como fadiga, hipersónia, insónia, ansiedade, agitação, dor crónica ou disfunção sexual, bem como a duração dos sintomas e a existência de episódios prévios. É essencial enquadrar o contexto clínico global, incluindo idade, comorbilidades médicas, polimedicação e antecedentes de resposta ou intolerância a antidepressivos.
Diagnóstico diferencial
Antes de iniciar terapêutica antidepressiva, devem ser excluídas causas médicas ou iatrogénicas de sintomatologia depressiva, como hipotiroidismo, défice de vitamina B12, anemia, doenças inflamatórias crónicas ou efeitos adversos de fármacos. É igualmente importante distinguir depressão major de perturbações de adaptação, perturbação bipolar, consumo de substâncias e quadros ansiosos primários, uma vez que estas condições condicionam a escolha terapêutica.
Seleção da classe antidepressiva
A escolha do antidepressivo deve ser individualizada, tendo em conta que a eficácia global entre classes é semelhante. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina constituem, na maioria dos casos, a primeira linha, pelo seu perfil de segurança. A decisão deve basear-se sobretudo no perfil sintomático, na tolerabilidade esperada e no risco de interações farmacológicas, mais do que em hierarquias rígidas de eficácia.
SSRI — características clínicas
Os SSRI atuam predominantemente sobre a serotonina e apresentam um perfil de segurança favorável. Alguns têm um efeito mais ativador, sendo úteis em doentes com fadiga e hipersónia, enquanto outros são mais sedativos e podem agravar a sonolência. A disfunção sexual e os efeitos gastrointestinais são efeitos de classe frequentes. As diferenças no metabolismo hepático explicam variações relevantes no risco de interações medicamentosas, o que deve ser considerado em doentes polimedicados ou sob terapêuticas específicas.
SNRI — quando considerar
Os inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina combinam o efeito serotoninérgico com um efeito noradrenérgico progressivamente mais marcado à medida que a dose aumenta. São particularmente úteis em doentes com baixa energia, anedonia ou dor crónica, nomeadamente dor neuropática. Em contrapartida, podem associar-se a aumento da pressão arterial, taquicardia e maior probabilidade de sintomas de descontinuação, exigindo monitorização clínica adequada.
Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos apresentam eficácia robusta, mas um perfil de segurança menos favorável. Para além da inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina, atuam sobre recetores colinérgicos, histamínicos e adrenérgicos, explicando a elevada frequência de sedação, ganho de peso, hipotensão ortostática e efeitos anticolinérgicos. O risco de arritmias e o índice terapêutico estreito limitam a sua utilização, sobretudo no idoso e em doentes com doença cardiovascular, ficando reservados para situações selecionadas.
Bupropiom
O bupropiom atua sobre a recaptação da noradrenalina e da dopamina, apresentando um perfil mais ativador, com menor impacto na função sexual e no peso. É particularmente útil em doentes com anedonia marcada ou disfunção sexual induzida por outros antidepressivos, podendo ser usado como substituição ou terapêutica de adição. Deve, no entanto, ser evitado em doentes com risco de convulsões e utilizado com cautela devido ao seu potencial de interações metabólicas.
Mirtazapina
A mirtazapina atua através da modulação de recetores pré-sinápticos e histamínicos, conferindo-lhe um perfil sedativo e estimulador do apetite. É especialmente útil em doentes com insónia e perda ponderal, mas menos indicada quando o aumento de peso ou a sonolência são problemáticos. Apresenta baixo potencial de interações e menor risco de disfunção sexual.
Trazodona
A trazodona combina antagonismo serotoninérgico com inibição da recaptação de serotonina. Em doses baixas, é frequentemente utilizada pelo seu efeito sedativo, sobretudo quando a insónia é um sintoma dominante. Em doses mais elevadas, exerce um verdadeiro efeito antidepressivo. Deve ter-se em atenção o risco de hipotensão ortostática e, raramente, de arritmias ou priapismo.
Antidepressivos multimodais
Os antidepressivos multimodais associam a inibição da recaptação da serotonina à modulação direta de vários recetores serotoninérgicos. Este perfil traduz-se, em muitos doentes, numa melhor tolerabilidade sexual e num impacto neutro no peso, sendo uma opção quando os efeitos adversos de SSRI ou SNRI condicionam a adesão terapêutica.
Duração do tratamento e descontinuação
Após resposta clínica, o tratamento antidepressivo deve manter-se por pelo menos 6 a 12 meses para reduzir o risco de recaída. A descontinuação deve ser sempre gradual e planeada, sobretudo com fármacos associados a maior risco de sintomas de suspensão. A reavaliação periódica do benefício, tolerabilidade e necessidade de manutenção é essencial para uma gestão segura e eficaz.
