Avaliação inicial
A gestão da terapêutica antiagregante antes de um procedimento invasivo ou cirurgia exige um equilíbrio cuidadoso entre o risco hemorrágico associado ao procedimento e o risco trombótico relacionado com a suspensão da medicação. O primeiro passo consiste em identificar o antiagregante utilizado, nomeadamente ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor, e compreender a indicação para a sua prescrição.
Motivo da antiagregação
É fundamental distinguir se a antiagregação foi iniciada em contexto de prevenção primária ou prevenção secundária. Nos doentes em prevenção primária, a suspensão temporária da terapêutica é geralmente mais segura, uma vez que o risco de eventos cardiovasculares é inferior.
Pelo contrário, nos doentes em prevenção secundária, particularmente após síndrome coronária aguda, angioplastia coronária ou colocação de stent, a interrupção da terapêutica pode associar-se a complicações graves, incluindo enfarte agudo do miocárdio, trombose de stent ou morte cardiovascular.
Risco hemorrágico do procedimento
Após definir a indicação da antiagregação, deve ser avaliado o risco hemorrágico do procedimento. Muitos procedimentos de baixo risco, como intervenções dermatológicas simples, determinados procedimentos dentários ou endoscopias diagnósticas sem intervenção terapêutica, podem ser realizados sem necessidade de suspender a terapêutica antiagregante.
Nestas situações, a continuação do tratamento é frequentemente a opção mais segura.
Procedimentos de risco hemorrágico elevado
Quando o procedimento apresenta risco hemorrágico elevado, a decisão torna-se mais complexa. Deve então ser realizada uma avaliação do risco trombótico individual. Os doentes com síndrome coronária aguda recente, colocação recente de stent coronário farmacológico ou metálico, acidente vascular cerebral recente ou outras situações cardiovasculares de elevado risco devem ser considerados de risco trombótico elevado.
Nestes casos, a suspensão da terapêutica antiagregante pode acarretar consequências potencialmente graves.
Doentes de elevado risco trombótico
Sempre que possível, em doentes de elevado risco trombótico, deve ser ponderado o adiamento de procedimentos eletivos até que o período de maior vulnerabilidade trombótica tenha passado. Quando o procedimento não pode ser adiado, pode ser necessária articulação com Cardiologia, Gastrenterologia, Cirurgia ou outra especialidade envolvida, de forma a individualizar a estratégia mais adequada.
Suspensão dos inibidores P2Y12
Quando é necessária a suspensão de um inibidor P2Y12, recomenda-se geralmente interromper o clopidogrel e o ticagrelor cerca de 5 dias antes do procedimento, enquanto o prasugrel deve ser suspenso aproximadamente 7 dias antes.
O ácido acetilsalicílico é frequentemente mantido, sobretudo em prevenção secundária, exceto em situações de risco hemorrágico particularmente elevado.
Reintrodução da antiagregação
Após o procedimento, a terapêutica antiagregante deve ser reiniciada logo que exista hemostase adequada e o risco de hemorragia seja considerado aceitável. Nos doentes com elevado risco trombótico, a reintrodução precoce é particularmente importante para minimizar o risco de eventos cardiovasculares.
Em situações selecionadas, pode ser considerada uma dose de carga para restaurar mais rapidamente o efeito antiagregante.
Conclusão
Em síntese, a gestão perioperatória da antiagregação não depende apenas do tipo de procedimento, mas também do perfil cardiovascular do doente. A decisão deve resultar de uma avaliação individualizada do risco hemorrágico e trombótico, procurando minimizar simultaneamente o risco de hemorragia e o risco de eventos isquémicos potencialmente fatais.
