Enquadramento
Esta tabela apresenta, de forma pragmática, as classes farmacológicas usadas na angina estável, com exemplos, posição na linha terapêutica, contraindicações e notas clínicas de utilização. A lógica é simples: utilizar fármacos de primeira linha para controlo basal dos sintomas, nitratos sublinguais para resgate, e adições de fármacos de segunda linha quando o controlo é insuficiente ou condicionado por comorbilidades.
Nitratos de ação rápida
Começo pelos nitratos de ação rápida, destinados ao alívio imediato da crise e à profilaxia antecipatória do esforço. Os exemplos usuais são nitroglicerina sublingual e dinitrato de isossorbida sublingual. A contraindicação maior é a associação com inibidores da fosfodiesterase-5, que é absoluta; acrescentam-se a hipotensão marcada e a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. A tabela reforça o uso correto: resposta típica em cerca de cinco minutos, repetição a cada cinco minutos até três doses no total, e recurso a cuidados médicos urgentes se não houver alívio. Para esforço previsível, administrar cinco a dez minutos antes.
Nitratos de ação prolongada
Os nitratos de ação prolongada — nitroglicerina transdérmica, dinitrato ou mononitrato de isossorbida — entram como adição/segunda linha para redução de episódios. Mantêm as mesmas contraindicações dos de ação rápida e exigem janela livre diária de 10–12 horas para minimizar tolerância, com instruções práticas de aplicação e rotação do local.
Betabloqueadores
Entre os fármacos de primeira linha, os betabloqueadores são o pilar: atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol, carvedilol, propranolol. Pretende-se reduzir a frequência e o consumo miocárdico de oxigénio. Estão contraindicados em bradicardia marcada, bloqueio AV de 2.º ou 3.º grau sem pacemaker, asma não controlada/broncoespasmo ativo e insuficiência cardíaca aguda. A meta prática típica é FC de repouso 55–60 bpm, com titulação em 2–4 semanas e evitando suspensão abrupta.
Bloqueadores dos canais de cálcio
Os bloqueadores dos canais de cálcio dividem-se em dihidropiridínicos — amlodipina, felodipina, nicardipina LP — e não-dihidropiridínicos — verapamil e diltiazem. Ambos podem ser primeira linha. Os dihidropiridínicos são preferíveis em bradicardia ou alterações da condução AV, usados com precaução na estenose aórtica grave e idealmente em libertação prolongada; evita-se nifedipina de libertação imediata na angina estável. Os não-dihidropiridínicos reduzem FC e condução; são contraindicados na IC com FEVG reduzida, em bradicardia e bloqueio AV, e não devem ser combinados com betabloqueadores ou ivabradina pelo risco de perturbações da condução, sobretudo no idoso.
Segunda linha / adições
Quando o controlo permanece insuficiente, recorremos a segunda linha/adição. A ivabradina é opção em ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm; evita-se em síndrome do nódulo sinusal e BAV ≥ 2 sem pacemaker, vigiando bradicardia e fibrilhação auricular. A ranolazina melhora sintomas sem reduzir FC ou PA; requer vigilância do QT e evita-se com inibidores potentes do CYP3A4, em insuficiência hepática moderada/grave ou ClCr < 30 ml/min. O nicorandil é alternativa de adição, com atenção a ulcerações mucosas e hipotensão, e sem associação a PDE5.
