Avaliação inicial e via aguda
Perante dor torácica estável, confirme primeiro se não há sinais de instabilidade. Se existir dor em repouso prolongada, alterações dinâmicas no eletrocardiograma ou troponina, ou instabilidade hemodinâmica, siga a via aguda. Se não, avance no algoritmo.
Investigação inicial não invasiva
Realize a investigação inicial não invasiva. Faça eletrocardiograma de doze derivações em repouso e compare com traçados anteriores. Solicite perfil lipídico, hemoglobina glicada ou glicemia, creatinina com taxa de filtração glomerular estimada e eletrólitos; hemograma quando indicado. Peça ecocardiograma transtorácico basal se houver sopro, sinais de insuficiência cardíaca, alterações no eletrocardiograma, história de cardiopatia, ou se prevê teste funcional por imagem. Radiografia do tórax e espirometria são opcionais, orientadas pela clínica. A troponina de alta sensibilidade fica reservada para suspeita de agudização.
Probabilidade clínica (RF-CL) e ajuste
Calcule a probabilidade clínica ponderada por fatores de risco, RF-CL. Considere sexo, grupo etário, critérios de dor, dispneia de esforço e número de fatores de risco major. Em seguida, ajuste a probabilidade com achados simples: eletrocardiograma de repouso com ondas Q patológicas ou alterações do segmento ST e da onda T; ecocardiograma com disfunção segmentar ou redução global da função; doença aterosclerótica noutros territórios; calcificações vasculares observadas em tomografias prévias. Como regra prática, um achado sobe cerca de uma banda; dois ou mais podem subir duas bandas, conforme o contexto. Se houver episódios repetidos de dor em repouso, sobretudo noturnos, com alívio rápido por nitratos, considere angina vasospástica e oriente avaliação dirigida.
Grupo de risco muito baixo
No grupo de risco muito baixo — cerca de cinco por cento ou menos — não se recomenda investigação adicional de rotina. Foque prevenção, educação e reavaliação clínica se os sintomas se agravarem.
Grupo de risco baixo e reclassificação pelo cálcio
No grupo de risco baixo — cerca de cinco a quinze por cento — utilize o score de cálcio coronário para reclassificar. Cálcio igual a zero reclassifica para muito baixo e, regra geral, permite não avançar com exames adicionais. Cálcio entre um e nove mantém risco baixo; entre dez e noventa e nove sugere risco moderado; entre cem e trezentos e noventa e nove aproxima-se de moderado-alto; entre quatrocentos e novecentos e noventa e nove aponta para alto; igual ou superior a mil sugere muito alto.
Se permanecer em risco baixo
Se, depois do ajuste, o doente permanece em risco baixo: se estável ou pouco sintomático, privilegie prevenção e seguimento. Se os sintomas são relevantes ou subsiste incerteza clínica, opte por angiografia coronária por tomografia computorizada — Angio-TC coronária, CCTA — ou imagem funcional, consoante a qualidade esperada da CCTA e o objetivo clínico.
Grupo de risco moderado: exame inicial
No grupo de risco moderado — cerca de quinze a cinquenta por cento — a primeira escolha é, em regra, a CCTA, quando se antevê boa qualidade de imagem e o contraste iodado é seguro.
Resultados da CCTA
Se a CCTA for negativa ou mostrar doença não obstrutiva inferior a cinquenta por cento, otimize terapêutica e reavalie causas não cardíacas; se os sintomas persistirem, considere vasoespasmo ou disfunção microvascular e peça exame dirigido. Se identificar estenoses intermédias, entre aproximadamente quarenta e noventa por cento, utilize FFR-CT quando disponível; em alternativa, faça imagem funcional. Se o resultado funcional ou o FFR-CT forem positivos, avance para angiografia coronária invasiva com intenção de revascularização; se forem negativos, mantenha tratamento médico. Se a CCTA sugerir anatomia de alto risco — tronco comum, segmento proximal da descendente anterior esquerda com estenose relevante, ou multivaso com grande território em risco — encaminhe para angiografia invasiva. Se a CCTA for não diagnóstica por calcificação extrema ou artefactos, substitua por imagem funcional.
Quando preferir imagem funcional
O ramo de imagem funcional — ecocardiograma de stress, Ressonância Magnética Cardíaca com perfusão sob stress e cintigrafia de perfusão miocárdica por SPECT ou por PET — é preferido quando se prevê baixa qualidade de CCTA, quando existem limitações ao contraste iodado, calcificação pesada, ritmo irregular, ou quando a pergunta clínica é quantificar isquemia.
Interpretação da imagem funcional
Se a isquemia for ausente ou pequena, mantenha tratamento médico otimizado, reabilitação e exercício; se persistirem sintomas, considere vasoespasmo ou disfunção microvascular. Se a isquemia for moderada ou alta — por exemplo, cerca de dez por cento ou mais do miocárdio na cintigrafia, ou dois ou mais segmentos no ecocardiograma ou na ressonância — indique angiografia invasiva para definir anatomia e decidir revascularização. Se o resultado for inconclusivo ou discordante, utilize modalidade alternativa, CCTA ou outro teste funcional, de acordo com a pergunta clínica.
Grupo de risco alto
No grupo de risco alto — cerca de cinquenta a oitenta e cinco por cento — escolha imagem funcional ou CCTA com eventual FFR-CT, conforme calcificação, ritmo e objetivo clínico. Se houver isquemia moderada ou alta, ou anatomia de alto risco, encaminhe para angiografia invasiva. Se não houver isquemia relevante, mantenha terapêutica médica e considere fenótipos sem obstrução se os sintomas persistirem. Se a revascularização for improvável por comorbilidades ou fragilidade, evite escalar exames e privilegie qualidade de vida.
Grupo de risco muito alto
No grupo de risco muito alto — superior a oitenta e cinco por cento — cateterismo diagnóstico direto é apropriado quando a revascularização é plausível. Antes da angiografia, apenas solicite exames que possam mudar a estratégia, como estudo de viabilidade quando a fração de ejeção está muito baixa. Se a revascularização não é opção, otimize terapêutica médica e evite exames adicionais que não alterem a decisão.
Função ventricular e desfecho
Em todo o percurso, a função ventricular ajuda a orientar a via. Entre quarenta e um e quarenta e nove por cento, mantenha baixo limiar para imagem funcional se houver sinais de isquemia ou incerteza. Em trinta e cinco a quarenta por cento ou menos, avalie benefício de revascularização, viabilidade e isquemia e discuta em equipa multidisciplinar. Quando o exame for negativo ou não demonstrar isquemia relevante, dê prioridade à terapêutica médica orientada pelas recomendações: controlo sintomático com antianginosos, redução de risco cardiovascular — lípidos, pressão arterial, diabetes — cessação tabágica, exercício e educação.
