Avaliação inicial
Perante a identificação de uma anemia microcítica, definida por um volume globular médio (VGM) inferior a 80 fL, é essencial adotar uma abordagem sistemática, porque as causas são relativamente limitadas, mas com consequências clínicas muito diferentes. O primeiro passo é confirmar que a microcitose é real e clinicamente relevante, validando a hemoglobina baixa e revendo, sempre que possível, o esfregaço de sangue periférico, que pode evidenciar hipocromia, microcitose e anisopoquilocitose. A avaliação da contagem de reticulócitos ajuda a contextualizar a resposta medular e, na maioria das anemias microcíticas, encontra-se baixa, refletindo uma eritropoiese hipoproliferativa. Confirmado o padrão, o algoritmo orienta de imediato para a avaliação do metabolismo do ferro e para a pesquisa de inflamação, pois estes dois eixos explicam a grande maioria dos casos.
Estudo do ferro e diagnóstico de anemia ferropénica
O eixo central da investigação passa pelo estudo do ferro, que deve incluir ferritina, ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro (CTFF) e saturação da transferrina, idealmente complementados por PCR e/ou VS se houver suspeita de inflamação. A ferritina é o parâmetro-chave: um valor reduzido confirma o diagnóstico de anemia ferropénica. No entanto, é fundamental lembrar que a ferritina é uma proteína de fase aguda e pode estar normal ou elevada em contextos inflamatórios, mesmo com défice de ferro. Ainda assim, valores de ferritina superiores a 100 ng/mL tornam a ferropenia isolada pouco provável, devendo o raciocínio ser orientado para anemia da inflamação, quadro misto ou outras causas de microcitose.
Investigação etiológica da ferropenia
Quando se confirma anemia ferropénica, deve iniciar-se reposição de ferro e, em paralelo, investigar a etiologia. A ferropenia não deve ser encarada como diagnóstico final, mas como marcador de perda crónica, má absorção ou aumento das necessidades. Em homens adultos e mulheres pós-menopausa, a prioridade é investigar perda gastrointestinal, geralmente com endoscopia digestiva alta e colonoscopia, com o objetivo de excluir neoplasia e outras causas de hemorragia oculta. Em mulheres em idade fértil, é essencial avaliar perdas ginecológicas, mas deve considerar-se investigação GI se a anemia for desproporcionada, se houver má resposta ao ferro, recorrência ou sinais de alarme. Se a investigação inicial for negativa ou se a ferropenia persistir ou recidivar, deve ponderar-se doença celíaca, H. pylori, perdas do intestino delgado (por exemplo, cápsula endoscópica), fármacos como AINEs/AAS e outras causas de má absorção.
Anemia da inflamação e quadros mistos
Quando a ferritina é normal ou elevada, o algoritmo orienta para a avaliação do contexto inflamatório. Na presença de infeção ativa, doença inflamatória crónica, neoplasia ou doença renal crónica, uma saturação da transferrina baixa com CTFF normal ou diminuído sugere anemia da inflamação. Nestes casos, a prioridade é tratar a causa subjacente e otimizar a doença de base; a reposição de ferro pode ser considerada em situações selecionadas, frequentemente por via endovenosa, sobretudo se existir necessidade clínica e saturação persistentemente baixa. Um cenário particularmente frequente é o quadro misto, em que coexistem inflamação e ferropenia. A coexistência é sugerida por uma ferritina intermédia (30–100 ng/mL) com saturação da transferrina baixa em contexto inflamatório. Nestas situações, testes como o receptor solúvel da transferrina ou a hemoglobina reticulocitária podem ajudar a clarificar o défice absoluto de ferro; em alternativa, um ensaio terapêutico com ferro e avaliação objetiva da resposta pode ser uma estratégia prática.
Resposta ao ferro como ferramenta diagnóstica
A avaliação da resposta ao ferro é um passo útil na interpretação do algoritmo, sobretudo em quadros mistos ou quando há dúvida diagnóstica. Uma resposta adequada, com aumento da hemoglobina tipicamente na ordem de ≈ ≥1 g/dL em 2–4 semanas e aumento precoce dos reticulócitos, apoia o diagnóstico de ferropenia clinicamente relevante. A ausência de resposta deve motivar reavaliação, incluindo adesão e tolerância terapêutica, diagnóstico alternativo, persistência de inflamação ou perdas não identificadas.
Microcitose não explicada por ferropenia
Se a microcitose não for explicada por alterações do metabolismo do ferro, o algoritmo orienta para causas não ferropénicas. A talassémia deve ser considerada quando existe microcitose marcada com RDW geralmente normal, contagem de eritrócitos normal ou aumentada, história familiar sugestiva e um índice de Mentzer inferior a 13. Nestes casos, a eletroforese das hemoglobinas é o exame de eleição: aumento de HbA2 e/ou HbF aponta para talassémia beta. Uma eletroforese normal não exclui talassémia, devendo então ponderar-se traço alfa-talassémico ou outra causa, com eventual referenciação para Hematologia. A anemia sideroblástica deve ser ponderada sobretudo quando existe sobrecarga de ferro, RDW aumentado e alterações sugestivas no esfregaço, podendo estar associada a álcool, fármacos, défices nutricionais específicos ou síndromes mielodisplásicos, justificando avaliação especializada e, por vezes, estudo medular. Por fim, a intoxicação por chumbo deve ser lembrada em situações selecionadas, sobretudo perante exposição ocupacional ou ambiental, dor abdominal, neuropatia periférica ou sinais sugestivos como pontilhado basofílico, estando indicado o doseamento dirigido do chumbo.
Conclusão e referenciação
Em síntese, a abordagem da anemia microcítica deve ser sequencial e integrada: confirmar microcitose, avaliar metabolismo do ferro, integrar inflamação e distinguir entre ferropenia, anemia da inflamação, quadros mistos e causas não ferropénicas como talassémias, sideroblástica e chumbo. A referenciação para Hematologia deve ser considerada quando a etiologia permanece incerta, quando há suspeita de talassémia clinicamente relevante, anemia sideroblástica ou necessidade de estudo genético/medular, ou perante alterações hematológicas associadas que sugiram patologia medular.
