Interpretação do algoritmo — Anafilaxia
Reconhecimento da anafilaxia
A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistémica grave, potencialmente fatal, que exige reconhecimento e tratamento imediatos. Embora seja frequentemente associada a urticária e angioedema, pode apresentar-se de formas muito variadas, envolvendo simultaneamente a pele, o aparelho respiratório, o sistema cardiovascular e o trato gastrointestinal. O principal desafio clínico consiste em reconhecer precocemente a situação e iniciar rapidamente o tratamento adequado.
Quando suspeitar?
A suspeita deve surgir perante o aparecimento súbito de sintomas após exposição a um potencial alergénio. Os desencadeantes mais frequentes incluem alimentos, medicamentos e venenos de himenópteros. O diagnóstico é essencialmente clínico e não deve depender da realização de exames complementares. Uma das apresentações mais típicas corresponde ao aparecimento de urticária ou angioedema associado a dificuldade respiratória, pieira, estridor ou alterações hemodinâmicas. No entanto, a ausência de manifestações cutâneas não exclui o diagnóstico, particularmente quando existe hipotensão ou compromisso respiratório após exposição a um alergénio conhecido.
Abordagem inicial
Perante a suspeita de anafilaxia, a prioridade é interromper a exposição ao alergénio sempre que possível e iniciar imediatamente a abordagem ABCDE. Simultaneamente, deve ser solicitada ajuda diferenciada e preparada monitorização contínua do doente. Nesta fase, o tempo é um fator crítico, uma vez que o atraso terapêutico está associado a maior mortalidade.
Adrenalina intramuscular
A adrenalina intramuscular é o tratamento de primeira linha e constitui a intervenção mais importante em toda a abordagem da anafilaxia. Deve ser administrada o mais precocemente possível na face anterolateral da coxa. Nenhum outro medicamento demonstrou reduzir a mortalidade da anafilaxia de forma comparável. Por este motivo, a sua administração não deve ser adiada à espera de confirmação diagnóstica ou da resposta a outros tratamentos.
Posicionamento do doente
Após a administração da adrenalina, é fundamental posicionar adequadamente o doente. Sempre que possível, deve permanecer em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores. Colocar um doente com anafilaxia em pé ou sentado de forma abrupta pode precipitar colapso cardiovascular. Nas grávidas, deve privilegiar-se o decúbito lateral esquerdo para minimizar a compressão da veia cava.
Monitorização e medidas de suporte
A monitorização contínua dos sinais vitais é essencial. Nos casos em que existe hipotensão ou sinais de choque, pode ser necessária fluidoterapia endovenosa com cristaloides. Quando predominam manifestações respiratórias, deve ser administrado oxigénio suplementar e, se existir broncospasmo, podem ser utilizados broncodilatadores inalados como o salbutamol. Estas medidas complementam, mas nunca substituem, a adrenalina.
Persistência dos sintomas
Se os sintomas persistirem após a primeira administração, a adrenalina intramuscular pode ser repetida de cinco em cinco minutos. Uma proporção significativa dos doentes necessita de mais do que uma dose para controlo adequado da reação. A ausência de resposta deve levar à reavaliação contínua do doente e eventual intensificação dos cuidados.
Papel dos anti-histamínicos e corticosteroides
Os anti-histamínicos podem ser utilizados para alívio dos sintomas cutâneos, como urticária e prurido, mas não tratam o compromisso respiratório nem a hipotensão. Da mesma forma, os corticosteroides têm um papel complementar e não apresentam efeito imediato na fase aguda da reação. Nenhum destes medicamentos deve atrasar a administração da adrenalina.
Situações especiais
Nos doentes medicados com beta-bloqueadores pode ocorrer uma resposta diminuída à adrenalina, podendo ser necessário considerar glucagon em contexto de hipotensão refratária. Estas situações exigem habitualmente vigilância mais diferenciada e eventual suporte avançado.
Vigilância e alta
Após a resolução dos sintomas, o doente deve permanecer sob observação durante um período adequado para deteção de uma eventual reação bifásica. Antes da alta, é fundamental identificar o provável desencadeante, fornecer educação sobre medidas de evicção e discutir estratégias para prevenção de novos episódios. Em muitos casos está indicada a prescrição de dispositivos de autoadministração de adrenalina e o ensino da sua utilização correta.
Mensagem final
A abordagem da anafilaxia assenta em três princípios fundamentais: reconhecimento precoce, administração imediata de adrenalina intramuscular e monitorização adequada. A rapidez na identificação da situação e no início do tratamento continua a ser o principal determinante do prognóstico e da sobrevivência destes doentes.
