Avaliação inicial
Perante uma criança com suspeita de faringoamigdalite aguda, a primeira etapa consiste em avaliar a idade. Nas crianças com menos de 3 anos, a infeção por Streptococcus do grupo A é pouco frequente, pelo que a abordagem deve ser predominantemente sintomática. A confirmação microbiológica pode ser ponderada apenas em situações selecionadas, nomeadamente quando existem sintomas típicos associados a contacto próximo com caso confirmado.
Distinção entre etiologia vírica e bacteriana
Nas crianças com 3 anos ou mais, a avaliação deve focar-se na distinção entre etiologia vírica e bacteriana. A presença de tosse, rinorreia, conjuntivite, rouquidão, estomatite, úlceras orais, diarreia ou ausência de febre é fortemente sugestiva de etiologia vírica. Nestes casos, está indicado tratamento sintomático, sem benefício esperado da antibioterapia.
Pelo contrário, o início súbito de odinofagia, febre superior a 38 ºC, vómitos, dor abdominal, cefaleia, hiperemia orofaríngea com ou sem exsudado amigdalino e adenopatia cervical anterior dolorosa aumentam a probabilidade de faringoamigdalite estreptocócica. Petéquias no palato mole, edema da úvula e exantema escarlatiniforme são menos frequentes, mas mais específicos.
Confirmação microbiológica
Quando existe suspeita clínica de infeção estreptocócica, deve ser realizado teste rápido antigénico, se disponível. Um resultado positivo permite iniciar antibioterapia dirigida. Se o teste for negativo, a abordagem é geralmente sintomática, podendo ser ponderada cultura da orofaringe em crianças ou adolescentes com elevada suspeição clínica.
A cultura da orofaringe está particularmente indicada quando o teste rápido não está disponível, quando existe história pessoal ou familiar de febre reumática ou glomerulonefrite pós-estreptocócica, coabitação com infeção confirmada por Streptococcus do grupo A, ou necessidade de antibiograma em contexto de alergia relevante aos beta-lactâmicos.
Tratamento sintomático
O tratamento sintomático é fundamental em todos os casos, independentemente da etiologia. Inclui analgesia e antipirese com paracetamol ou ibuprofeno, ajustados ao peso e idade, hidratação adequada e medidas de conforto. A antibioterapia não deve ser utilizada perante critérios claros de etiologia vírica.
Antibioterapia
Quando está indicada antibioterapia para faringoamigdalite bacteriana não complicada, a primeira linha inclui amoxicilina oral 50 mg/kg/dia, até 1 g por dia, durante 10 dias. A penicilina G benzatínica intramuscular em dose única constitui alternativa, sobretudo quando existem dúvidas sobre adesão ao tratamento oral.
Em caso de alergia à penicilina por hipersensibilidade tipo 1, podem ser utilizados claritromicina, azitromicina ou clindamicina. Nas alergias não imediatas, a cefuroxima-axetil pode ser considerada.
Complicações e referenciação
Antes de iniciar a abordagem ambulatória, devem ser excluídos sinais de complicação ou necessidade de referenciação urgente. A presença de trismo, voz abafada, sialorreia, dificuldade respiratória, estridor, incapacidade de deglutir líquidos ou suspeita de abcesso periamigdaliano ou retrofaríngeo deve motivar referenciação ao serviço de urgência.
As complicações supurativas incluem linfadenite cervical, abcesso periamigdaliano e abcesso retrofaríngeo. As complicações não supurativas incluem febre reumática aguda, glomerulonefrite pós-estreptocócica e artrite reativa.
Diagnóstico diferencial
É importante considerar diagnósticos diferenciais que podem mimetizar a faringoamigdalite estreptocócica, como mononucleose infeciosa, herpangina, difteria, faringite gonocócica, infeção aguda por VIH e doença de Behçet. A mononucleose deve ser suspeitada perante fadiga intensa, adenopatias cervicais posteriores, hepatoesplenomegalia e exsudado exuberante, contexto em que a amoxicilina pode precipitar exantema.
Conclusão
Em síntese, a abordagem da faringoamigdalite aguda em idade pediátrica deve seguir uma sequência estruturada: avaliar a idade, distinguir sinais sugestivos de etiologia vírica ou bacteriana, confirmar microbiologicamente quando indicado, excluir complicações e instituir tratamento sintomático ou antibioterapia dirigida. Esta estratégia permite reduzir antibioterapia desnecessária, identificar situações graves e alinhar a decisão clínica com a probabilidade real de infeção estreptocócica.
