Avaliação inicial
Perante a necessidade de prescrever um anti-inflamatório não esteroide (AINE), a avaliação inicial deve centrar-se no perfil de risco individual do doente. É fundamental identificar fatores de risco gastrointestinal, cardiovascular e renal, bem como definir a duração previsível do tratamento. A prescrição deve obedecer ao princípio da menor dose eficaz pelo menor tempo possível.
Avaliação do risco gastrointestinal
O risco gastrointestinal está aumentado em doentes com idade ≥ 65 anos, antecedentes de úlcera péptica ou hemorragia digestiva, utilização de anticoagulantes ou corticosteroides sistémicos, uso concomitante de ácido acetilsalicílico e infeção por Helicobacter pylori não erradicada. Nestes doentes, a indicação para AINE deve ser cuidadosamente ponderada e, quando indispensável, considerar-se gastroproteção.
Avaliação do risco cardiovascular
O risco cardiovascular é considerado elevado em doentes com antecedentes de doença coronária, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica, síndrome coronário agudo ou revascularização arterial, bem como em doentes sob AAS em baixa dose. Nestes contextos, alguns AINEs associam-se a maior risco trombótico, devendo a escolha ser particularmente cautelosa.
Escolha do AINE — risco GI e CV baixos
Em doentes com baixo risco gastrointestinal e baixo risco cardiovascular, pode ser utilizado um AINE clássico, desde que respeitada a menor dose eficaz e a duração mínima necessária. Deve evitar-se a utilização prolongada, sobretudo em doentes idosos ou com comorbilidades emergentes.
Escolha do AINE — risco cardiovascular elevado
Quando o risco cardiovascular é elevado, deve evitar-se, sempre que possível, o uso de AINEs associados a maior risco trombótico, como diclofenac e os inibidores seletivos da COX-2. Se um AINE for imprescindível, o naproxeno tende a ser a opção com perfil cardiovascular relativamente mais neutro, devendo ser utilizado por curto período.
Escolha do AINE — risco gastrointestinal elevado
Em doentes com risco gastrointestinal elevado e risco cardiovascular baixo, a primeira linha, quando um AINE é necessário, consiste num AINE clássico associado a gastroproteção, preferencialmente com inibidor da bomba de protões. Como segunda linha, pode considerar-se um inibidor seletivo da COX-2, tendo em conta o perfil cardiovascular individual.
Risco gastrointestinal e cardiovascular elevados
Na presença simultânea de risco gastrointestinal e cardiovascular elevados, a estratégia mais segura é, na maioria dos casos, evitar o uso de AINE sistémico. Devem privilegiar-se alternativas analgésicas, como paracetamol, AINE tópico quando apropriado e medidas não farmacológicas. Se, excecionalmente, um AINE for utilizado, deve ser por período muito curto, com vigilância clínica apertada.
Gastroproteção — princípios gerais
A gastroproteção reduz, mas não elimina, o risco de complicações digestivas. Os inibidores da bomba de protões são geralmente a opção preferencial. A associação de AINE + protetor gástrico deve ser considerada sempre que existam fatores de risco GI, reconhecendo que a proteção é relativa e dependente da adesão terapêutica.
Risco renal e situações especiais
Os AINEs devem ser utilizados com extrema cautela ou evitados em doentes com doença renal crónica, insuficiência cardíaca, desidratação ou sob associação de IECA/ARA e diurético. Nestes casos, aumenta o risco de lesão renal aguda e descompensação clínica, devendo ser privilegiadas alternativas e, se necessário, monitorizada a função renal.
Mensagem final
A escolha do AINE deve ser individualizada, integrando risco gastrointestinal, cardiovascular e renal, bem como a duração prevista do tratamento. Esta abordagem constitui um apoio à decisão clínica e não substitui o julgamento médico nem a consulta do RCM. Sempre que possível, utilizar a menor dose eficaz pelo menor tempo possível.
ecidiva e cicatrizes.
