Évaluation initiale
Face à un ulcère de la région ano-génitale, la première étape consiste à déterminer si la lésion est douloureuse ou indolore. Ce critère oriente la suspicion diagnostique et définit les investigations ultérieures.
Ulcères douloureux
La présence de douleur doit faire évoquer différentes hypothèses :
Herpès génital
L’observation de vésicules groupées ou d’érosions superficielles évoluant vers des ulcères suggère un herpès génital. Il s’agit d’une infection récurrente, marquée par une douleur intense et des symptômes locaux. Le traitement peut être réalisé par aciclovir ou valaciclovir, aussi bien lors de l’infection primaire que des récidives, avec également la possibilité d’un traitement suppressif en cas de récidives fréquentes. Pendant la grossesse, l’aciclovir est considéré comme sûr après le premier trimestre.
Ulcères de Lipschütz
Lorsque la douleur apparaît brutalement, associée à de la fièvre, des myalgies, une odynophagie ou un autre tableau viral systémique récent, l’hypothèse d’ulcères de Lipschütz doit être envisagée. Ceux-ci surviennent surtout chez les adolescentes et les jeunes femmes adultes, souvent après des infections virales comme le virus d’Epstein-Barr. Ce sont des ulcères douloureux, de grande taille et avec exsudat, responsables d’un inconfort marqué. La prise en charge est symptomatique et peut inclure la lidocaïne topique, une corticothérapie topique par clobétasol et, dans les cas sévères, une corticothérapie systémique. Dans les situations réfractaires, des médicaments comme la colchicine, la pentoxifylline ou la dapsone peuvent être envisagés sous supervision spécialisée.
Chancre mou
La présence d’un ulcère douloureux à base molle, d’aspect nécrotique ou purulent, à bords irréguliers, associé à des adénopathies inguinales douloureuses, suggère un chancre mou. Bien que rare au Portugal, cette infection sexuellement transmissible doit être envisagée dans un contexte épidémiologique approprié. Le traitement peut inclure l’azithromycine, la ceftriaxone, la ciprofloxacine ou l’érythromycine. En présence de bubons inguinaux fluctuants, un drainage ou une aspiration peut être nécessaire.
Ulcères indolores
Lorsque la lésion n’est pas douloureuse, l’évaluation doit tenir compte du nombre d’ulcères et des caractéristiques des adénopathies.
Syphilis primaire
L’existence d’un ulcère unique, indolore, à bords indurés et à base propre est évocatrice d’une syphilis primaire. Cette lésion, appelée chancre dur, peut passer inaperçue et s’associe fréquemment à des adénopathies bilatérales, indolores et mobiles. Le traitement de choix est la pénicilline benzathine. Chez les patients allergiques, la doxycycline, la ceftriaxone ou, en dernier recours, l’azithromycine peuvent être utilisées.
Lymphogranulomatose vénérienne
Si le patient présente des adénopathies douloureuses fluctuantes, apparaissant plusieurs semaines après un ulcère initial discret ou non identifié, une lymphogranulomatose vénérienne doit être envisagée. Cette infection est causée par des sérovars invasifs de Chlamydia trachomatis. Les adénopathies sont fréquemment unilatérales et douloureuses, pouvant évoluer vers des bubons fistulisés. Le traitement repose sur la doxycycline, l’érythromycine ou l’azithromycine. En cas de fluctuation, un drainage par aspiration est recommandé.
Granulome inguinal (donovanose)
Un ulcère étendu, indolore, d’aspect destructeur et très vascularisé suggère un granulome inguinal. Le traitement doit inclure l’azithromycine, la doxycycline, l’érythromycine ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole, poursuivi pendant au moins trois semaines ou jusqu’à résolution complète des lésions.
Évaluation complémentaire
Quelle que soit la suspicion clinique, une évaluation globale doit être réalisée : anamnèse détaillée, examen physique complet, dépistage d’autres infections sexuellement transmissibles et éventuelle orientation vers une consultation spécialisée. Jusqu’à preuve du contraire, tous les ulcères génitaux doivent être considérés comme d’étiologie infectieuse.
Les investigations biologiques doivent obligatoirement inclure : VIH 1 et 2, HSV 1 et 2, hépatite B (VHB), test tréponémique et VDRL.
Traitement du partenaire sexuel
Le partenaire sexuel doit être traité même s’il est asymptomatique, sauf en cas d’herpès génital, où le traitement est recommandé uniquement en présence de symptômes.
Diagnostic différentiel et traitement empirique
Le diagnostic définitif dépend des investigations biologiques. Dans les cas où des incertitudes persistent dans le diagnostic différentiel — notamment entre syphilis et chancre mou, ou entre lymphogranulomatose vénérienne et granulome inguinal — un traitement empirique ciblant simultanément plus d’une étiologie doit être envisagé.
