Évaluation initiale
Patient présentant une tachycardie avec pouls présent. La première étape est l’évaluation A-B-C-D-E : perméabilité des voies aériennes, respiration, circulation, état de conscience et évaluation cutanée. Il faut identifier les signes d’instabilité clinique, notamment hypotension, altération de l’état mental, douleur thoracique ischémique, insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée/fatigue/œdèmes ou syncope. En présence d’instabilité, un avis spécialisé doit être sollicité immédiatement.
Causes réversibles
Les causes réversibles doivent être identifiées et traitées : troubles électrolytiques, anémie, fièvre, hyperthyroïdie, hypoglycémie, anxiété, consommation excessive de caféine, d’alcool, de cocaïne, de cannabis ou d’amphétamines ; effets indésirables médicamenteux, notamment antidépresseurs tricycliques, méthylphénidate, digoxine et antiarythmiques ; et stimulation par pacemaker. Une correction précoce améliore les symptômes et peut résoudre la tachycardie.
ECG et QRS
Un ECG à 12 dérivations est réalisé. La classification repose sur la largeur du QRS : étroit (<120 ms) suggère une origine supraventriculaire ; large (≥120 ms) impose de considérer la tachycardie ventriculaire comme hypothèse principale.
QRS étroit régulier
Typiquement TRN/TRAV, c’est-à-dire réentrée nodale ou atrioventriculaire. L’approche initiale repose sur les manœuvres vagales : Valsalva, massage du sinus carotidien, froid sur le visage ou réflexe de toux. Ausculter préalablement la carotide ; effectuer le massage de façon unilatérale pendant 5–10 s avec une pression ferme. Les effets indésirables possibles incluent vertiges, syncope et arythmies ventriculaires transitoires.
Adénosine
En l’absence de conversion avec les manœuvres, administrer de l’adénosine en bolus rapide : 6 mg IV ; si nécessaire, répéter avec 12 mg. Utiliser une surveillance ECG continue en raison de sa demi-vie très courte. Les effets indésirables sont généralement spontanément résolutifs, notamment gêne thoracique, dyspnée et bouffées vasomotrices. En cas de retour au rythme sinusal, organiser un bilan ambulatoire, incluant fonction thyroïdienne, échocardiogramme, ECG/Holter et avis cardiologique.
Alternatives
En cas de contre-indication ou d’échec de l’adénosine, envisager le vérapamil ou le métoprolol IV, en respectant les contre-indications : éviter les bêtabloquants en cas de bronchospasme ; le vérapamil est contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque décompensée ou de bloc AV du 2e/3e degré. Le diltiazem est une alternative valable, 15–20 mg IV, avec possibilité de répéter après 15 min si nécessaire.
QRS étroit irrégulier
Suggère une fibrillation auriculaire, avec comme diagnostics différentiels un flutter à conduction variable et une tachycardie atriale multifocale. Prioriser le contrôle de la fréquence ventriculaire par bêtabloquant ou inhibiteur calcique, selon les contre-indications. En cas de symptômes récurrents ou de forme réfractaire, envisager une ablation par cathéter.
QRS large régulier
Distinguer une TV monomorphe d’une TSV avec bloc de branche. En cas de doute, traiter comme une TV. Administrer de l’amiodarone IV 150–300 mg en 20–60 min, diluée dans du dextrose, suivie d’une perfusion d’entretien pendant les 24 h suivantes. Une réponse à l’adénosine peut suggérer une TSV avec bloc de branche.
Avis spécialisé
Envisager un contact précoce avec un avis spécialisé en cas d’instabilité, de réponse insatisfaisante, d’incertitude diagnostique ou de contre-indications pharmacologiques.
Plan de maintenance
Après stabilisation, définir le traitement de maintenance selon le type de tachycardie : traitement oral, consultation de rythmologie et, lorsque cela est indiqué, étude électrophysiologique et ablation par cathéter.
