O que é bradicardia e quando é clinicamente relevante?

Bradicardia é a frequência cardíaca abaixo de 60 bpm. Torna-se clinicamente relevante quando se associa a sinais de hipoperfusão ou instabilidade hemodinâmica, exigindo avaliação e tratamento imediatos.

Quais são as causas frequentes de bradicardia?

Doença do nó sinusal, bloqueios AV, fármacos (beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina), hipóxia, distúrbios eletrolíticos e causas metabólicas.

Qual é a abordagem inicial na bradicardia sintomática?

Avaliar ABCDE e estabilizar. Identificar e corrigir causas reversíveis. Em instabilidade, seguir protocolos de tratamento de acordo com guidelines vigentes e considerar suporte elétrico quando indicado.

O algoritmo completo está disponível gratuitamente?

Não. O algoritmo visual e interativo está disponível para membros com login ativo na plataforma algoritMD.

Tachycardie : algorithme d’approche en contexte d’urgence

La tachycardie peut aller d’un constat bénin à une situation potentiellement grave. L’évaluation initiale suit l’ABCDE, avec recherche de signes d’alarme (hypotension, douleur thoracique/ischaémie, choc, insuffisance cardiaque, altération de l’état de conscience). L’ECG 12 dérivations guide la classification selon la largeur du QRS (étroit/large) et la régularité (régulier/irrégulier).
Cet algorithme aide à agir avec rapidité et sécurité : si le patient est instable, cardioversion ; s’il est stable, traitement adapté au profil à l’ECG. En parallèle, corriger les causes réversibles et décider de l’hospitalisation et du suivi.

Transcription du podcast

Évaluation initiale

Patient présentant une tachycardie avec pouls présent. La première étape est l’évaluation A-B-C-D-E : perméabilité des voies aériennes, respiration, circulation, état de conscience et examen de la peau. Rechercher des signes d’instabilité clinique (hypotension, altération de l’état mental, douleur thoracique ischémique, insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée/fatigue/œdèmes ou syncope). En cas d’instabilité, il convient de solliciter immédiatement un appui spécialisé.

Causes réversibles

Il faut identifier et traiter les causes réversibles : troubles électrolytiques, anémie, fièvre, hyperthyroïdie, hypoglycémie, anxiété, consommation excessive de caféine, alcool, cocaïne, cannabis ou amphétamines ; effets indésirables médicamenteux (antidépresseurs tricycliques, méthylphénidate, digoxine, antiarythmiques) et stimulation de pacemaker. Une correction précoce améliore les symptômes et peut résoudre la tachycardie.

ECG et QRS

Réaliser un ECG 12 dérivations. Classer selon la largeur du QRS : étroit (<120 ms) suggère une origine supraventriculaire ; large (≥120 ms) impose de considérer une tachycardie ventriculaire comme hypothèse principale.

QRS étroit régulier

Typiquement NAVRT/AVRT (réentrée nodale ou auriculoventriculaire). Prise en charge initiale par manœuvres vagales : Valsalva, massage du sinus carotidien, glace sur le visage ou réflexe de toux. Ausculter la carotide au préalable ; masser unilatéralement 5–10 s avec pression ferme. Effets indésirables possibles : étourdissements, syncope, arythmies ventriculaires transitoires.

Adénosine

En l’absence de conversion par les manœuvres, administrer de l’adénosine en bolus rapide : 6 mg IV ; si nécessaire, répéter 12 mg. Utiliser une surveillance ECG continue (demi-vie très courte). Les effets indésirables sont généralement autolimités (gêne thoracique, dyspnée, bouffées vasomotrices). En cas de retour durable en rythme sinusal, organiser un bilan ambulatoire (fonction thyroïdienne, échocardiogramme, ECG/Holter) avec éventuelle orientation en cardiologie.

Alternatives

En cas de contre-indication ou d’échec de l’adénosine, envisager vérapamil ou métoprolol IV, en respectant les contre-indications : éviter les bêtabloquants en cas de bronchospasme ; le vérapamil est contre-indiqué en insuffisance cardiaque décompensée ou en bloc AV de 2^e/3^e degré. Le diltiazem est une alternative valable (15–20 mg IV, répétable après 15 min).

QRS étroit irrégulier

Évoque une fibrillation auriculaire (différentiels : flutter avec conduction variable, tachycardie atriale multifocale). Prioriser le contrôle de la fréquence ventriculaire par bêtabloquant ou inhibiteur des canaux calciques, selon les contre-indications. En cas de symptômes récurrents ou de réfractarité, envisager une ablation par cathéter.

QRS large régulier

Distinguer une TV monomorphe d’une TSV avec bloc de branche. En cas de doute, traiter comme une TV. Administrer amiodarone IV 150–300 mg en 20–60 min (diluée dans du dextrose), suivie d’une perfusion d’entretien durant les 24 h suivantes. Une réponse à l’adénosine peut suggérer une TSV avec bloc de branche.

Appui spécialisé

Envisager un contact précoce avec un appui spécialisé en cas d’instabilité, de réponse initiale insuffisante, d’incertitude diagnostique ou de contre-indications médicamenteuses.

Plan de maintenance

Après stabilisation, définir la stratégie de maintenance selon le type de tachycardie : traitement oral approprié, consultation d’arythmologie et, si indiqué, étude électrophysiologique et ablation par cathéter.

Algorithmes associés

Cas cliniques

Cas cliniques — Tachycardie

Cas 1 — TSV régulière (QRS étroit), patient stable

Homme de 32 ans, palpitations soudaines depuis 30 minutes. FC 180 bpm, PA 125/75 mmHg, SpO₂ 98 %, sans douleur thoracique ni dyspnée. ECG : tachycardie régulière à QRS étroit, sans modification du ST. Quelle est la prochaine étape la plus appropriée ?

Adénosine 6 mg IV en bolus immédiat
Manœuvres vagales (Valsalva modifiée) ; en cas d’échec, adénosine 6 mg IV, puis 12 mg
Diltiazem IV en dose de charge
Amiodarone IV en dose de charge

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b) Manœuvres vagales ; en cas d’échec, adénosine 6 mg, puis 12 mg si besoin.
Rationnel : La tachycardie supraventriculaire régulière à QRS étroit (NAVRT/AVRT) se traite d’abord par manœuvres vagales. En l’absence de conversion, l’adénosine est de première intention. Les bloqueurs du nœud AV (diltiazem) et l’amiodarone ne sont pas le premier choix dans ce contexte stable.

Cas 2 — QRS large régulier avec instabilité

Femme de 68 ans avec cardiopathie ischémique. Palpitations, étourdissements et douleur thoracique. FC 160 bpm, PA 80/50 mmHg, peau froide, légère confusion. ECG : tachycardie régulière à QRS large. Quelle est l’intervention immédiate ?

Amiodarone 300 mg IV lente et surveillance
Adénosine 6–12 mg IV à visée diagnostique
Cardioversion électrique synchronisée immédiate
Diltiazem IV

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c) Cardioversion électrique synchronisée immédiate.
Rationnel : Une tachycardie à QRS large avec instabilité hémodynamique impose une cardioversion synchronisée sans délai. Le traitement médicamenteux peut être envisagé ensuite si nécessaire. En cas de doute diagnostique, présumer une TV.

Cas 3 — FA avec pré-excitation (voie accessoire)

Homme de 27 ans avec palpitations rapides et irrégulières. FC 190 bpm. ECG : rythme irrégulier avec QRS larges de morphologie variable ; antécédent d’onde delta. Patient stable. Quelle est la meilleure option initiale ?

Adénosine IV
Diltiazem IV
Procaïnamide IV (ou cardioversion électrique si dégradation)
Digoxine IV

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c) Procaïnamide IV (ou cardioversion électrique si instabilité).
Rationnel : En cas de FA avec voie accessoire, éviter les bloqueurs du nœud AV (adénosine, vérapamil/diltiazem, digoxine et, dans de nombreux protocoles, amiodarone IV) en raison du risque d’augmentation de la conduction par la voie accessoire et de fibrillation ventriculaire. Préférer des agents qui ralentissent la conduction dans la voie accessoire comme la procaïnamide (ou l’ibutilide). Si instabilité, cardioversion immédiate.

FAQ

Questions fréquentes sur la tachycardie

1) Qu’est-ce que la tachycardie et quand faut-il s’en inquiéter ?

La tachycardie correspond à une FC > 100 bpm. Elle est préoccupante en cas d’instabilité hémodynamique (hypotension, douleur thoracique ischémique, choc, insuffisance cardiaque aiguë, altération de l’état mental) ou si une cause potentiellement grave est suspectée.

2) Quelle est la première approche aux urgences ?

Appliquer l’ABCDE, monitorer ECG/TA/SpO₂, obtenir un accès IV et rechercher des signes d’instabilité. Si le patient est instable, réaliser une cardioversion électrique synchronisée immédiate.

3) Pourquoi l’ECG 12 dérivations est-il essentiel ?

Il permet de classer selon la largeur du QRS (étroit < 120 ms vs. large ≥ 120 ms) et la régularité (régulier vs. irrégulier), orientant le traitement (TSV, FA/flutter, TV, FA avec voie accessoire).

4) Comment traiter une tachycardie régulière à QRS étroit (TSV typique) ?

Manœuvres vagales (Valsalva modifiée ; massage du sinus carotidien après auscultation, unilatéral, 5–10 s). En cas d’échec, adénosine 6 mg IV en bolus rapide ; possible répétition à 12 mg sous surveillance ECG continue.

5) Chez qui faut-il éviter l’adénosine ?

À éviter dans les rythmes irréguliers à QRS large (suspicion de FA avec voie accessoire). Prudence en cas d’asthme/bronchospasme (risque de bronchoconstriction). Les effets indésirables sont le plus souvent transitoires (bouffées, dyspnée, gêne thoracique).

6) QRS étroit irrégulier : que penser et que faire ?

Le plus probable est la fibrillation auriculaire (ou flutter à conduction variable/TA multifocale). Prioriser le contrôle de la fréquence ventriculaire (bêtabloquant ou bloqueur des canaux calciques, selon les contre-indications) et évaluer la nécessité d’une anticoagulation selon le risque.

7) QRS large régulier : faut-il traiter comme une TV ?

En cas de doute diagnostique, présumer une tachycardie ventriculaire. Si le patient est stable, envisager amiodarone IV (dose de charge puis perfusion). Si instable, cardioversion synchronisée immédiate.

8) QRS large irrégulier : et si c’est une FA avec voie accessoire ?

À suspecter devant des QRS larges variables et un rythme irrégulier chez un sujet jeune/avec onde delta. Éviter les bloqueurs du nœud AV (adénosine, vérapamil/diltiazem, digoxine ; dans de nombreux protocoles aussi amiodarone IV). Préférer la procaïnamide ; si instabilité, cardioversion.

9) Quelles causes réversibles rechercher et corriger ?

Électrolytes (K⁺, Mg²⁺), hypoxie, sepsis, anémie, hyperthyroïdie, douleur/fièvre, hypoglycémie, stimulants et substances (caféine, alcool, cocaïne, cannabis, amphétamines), médicaments (tricycliques, méthylphénidate, digoxine, antiarythmiques) et stimulation de stimulateur cardiaque.

10) Quand solliciter un avis spécialisé ?

En présence d’instabilité, de réponse insuffisante au traitement initial, d’incertitude diagnostique (TSV vs. TV), de polymédication/comorbidités significatives ou de contre-indications médicamenteuses.

11) Quel suivi après conversion ?

Planifier la maintenance selon le type de tachycardie : traitement oral approprié, bilan thyroïdien, ECG/Holter, échocardiogramme, éducation pour éviter les déclencheurs et, si indiqué, étude électrophysiologique/ablation par cathéter.

12) Y a-t-il des particularités dans certaines situations (grossesse, BPCO, IC) ?

Adapter les médicaments aux comorbidités (p. ex., prudence avec les bêtabloquants en cas de bronchospasme ; éviter le vérapamil en insuffisance cardiaque décompensée). En grossesse, privilégier les options au meilleur profil de sécurité et discuter avec cardiologie/obstétrique.

Auteurs et mise à jour

Filipe Cerca, MD