Introduction
Patient présentant une suspicion de syphilis. En pratique clinique, toute suspicion de syphilis doit conduire à une évaluation immédiate et structurée, compte tenu du risque de progression silencieuse de l’infection et de ses implications en matière de santé publique.
Stades cliniques de la syphilis
La première étape consiste à rechercher des manifestations cliniques compatibles avec les différents stades de la syphilis. L’infection évolue naturellement en plusieurs phases distinctes : primaire, secondaire, latente et tertiaire.
Au stade primaire, le signe classique est le chancre syphilitique, une ulcération indolore, aux bords bien délimités et au fond propre, siégeant le plus souvent dans la région génitale ou anale ou dans la cavité buccale. Il s’agit généralement d’une lésion unique, mais des lésions multiples peuvent survenir, notamment chez les patients co-infectés par le VIH. Le chancre tend à disparaître spontanément sans laisser de cicatrice, ce qui peut retarder le diagnostic.
La syphilis secondaire apparaît quelques semaines plus tard et s’accompagne de manifestations systémiques. Le signe le plus caractéristique est une éruption maculopapuleuse généralisée, généralement non prurigineuse, touchant les paumes des mains et les plantes des pieds, ce qui constitue un élément diagnostique important. Elle peut être associée à des lésions des muqueuses buccale ou génitale, à des adénopathies généralisées et à des symptômes non spécifiques tels que fièvre, malaise, arthralgies, anorexie, céphalées et perte de poids.
Au stade latent, le patient est asymptomatique. La syphilis latente est dite précoce lorsqu’elle a été acquise depuis moins de 12 mois et tardive au-delà de ce délai. Cette distinction est importante pour les décisions thérapeutiques.
Enfin, la syphilis tertiaire représente le stade le plus grave et le plus tardif et peut apparaître plusieurs années après l’infection primaire. Elle peut toucher plusieurs systèmes. L’atteinte cardiovasculaire comprend les anévrismes de l’aorte, les valvulopathies et les sténoses des ostia coronaires. L’atteinte neurologique, ou neurosyphilis, comprend des manifestations telles que la paralysie générale, le tabès dorsal — caractérisé par une ataxie locomotrice — et des symptômes neuropsychiatriques, notamment des troubles de l’humeur et de la personnalité ainsi qu’une démence. La syphilis oculaire et l’otosyphilis appartiennent également à ce spectre et peuvent survenir à n’importe quel stade.
Évolution temporelle et incubation
La durée moyenne d’incubation est de 1 à 6 semaines. La progression vers le stade secondaire survient généralement en 4 à 8 semaines, tandis que la phase de latence peut durer plusieurs mois ou plusieurs années.
Facteurs de risque et indications du dépistage
Même en l’absence de symptômes, un dépistage doit être envisagé chez les patients présentant des facteurs de risque, notamment des rapports sexuels non protégés, un contact sexuel avec un cas confirmé, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, des antécédents d’infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH, des rapports sexuels avec des personnes originaires de régions à forte prévalence, les travailleurs du sexe et les personnes utilisant des drogues injectables.
Stratégies biologiques de dépistage
Deux stratégies de dépistage biologique sont possibles : la séquence traditionnelle, débutant par un test non tréponémique tel que le VDRL ou le RPR, et la séquence inversée, de plus en plus fréquente dans les laboratoires automatisés, qui commence par un test tréponémique tel que le TPHA ou le FTA-ABS.
Interprétation — séquence traditionnelle
Dans la séquence traditionnelle, un test non tréponémique positif doit être confirmé par un test tréponémique. Un test non tréponémique négatif, tel que le VDRL, exclut généralement une infection active. Toutefois, des résultats faussement négatifs peuvent survenir à un stade très précoce de l’infection ou en raison du phénomène de prozone, caractérisé par un excès d’anticorps qui perturbe la formation des complexes antigène-anticorps.
Dans ces situations, il est recommandé de répéter le test après 2 à 4 semaines ou d’instaurer un traitement présomptif chez les patients à haut risque.
Lorsque le test tréponémique de confirmation est négatif, la possibilité d’un faux positif doit être envisagée. Celui-ci peut survenir pendant la grossesse, dans certaines infections chroniques, notamment l’endocardite ou les rickettsioses, après une vaccination récente, dans les maladies auto-immunes comme le lupus, chez les usagers de drogues intraveineuses, en cas de maladie hépatique chronique ou d’infection par le VIH.
En revanche, lorsque le test tréponémique est positif, le diagnostic de syphilis est confirmé.
Interprétation — séquence inversée
Dans la séquence inversée, un test tréponémique positif doit être suivi d’un test non tréponémique. Si ce dernier est positif, le diagnostic de syphilis est confirmé.
Si le test non tréponémique est négatif, il convient de rechercher des antécédents de syphilis déjà traitée. En l’absence de tels antécédents, il s’agit probablement d’une syphilis latente tardive et le test tréponémique doit être répété.
Si le résultat répété est négatif, il s’agit probablement d’un faux positif. S’il reste positif, une syphilis secondaire tardive probable doit être envisagée.
En l’absence d’antécédents de syphilis traitée, il convient d’envisager de répéter le test non tréponémique, tel que le VDRL, afin de rechercher une éventuelle séroconversion.
La séroconversion correspond à l’apparition d’anticorps spécifiques détectables dirigés contre Treponema pallidum après l’exposition et l’infection. Dans le contexte de la syphilis, elle correspond au passage d’un test non tréponémique ou tréponémique négatif à un résultat positif, traduisant une infection active ou récente. Un traitement empirique peut également être envisagé dans ces situations.
Il est important de rappeler que, contrairement aux tests non tréponémiques, les tests tréponémiques restent généralement positifs toute la vie.
Syphilis oculaire, otosyphilis et neurosyphilis
En cas de syphilis oculaire, d’otosyphilis ou de neurosyphilis, une orientation hospitalière urgente est obligatoire en raison de la gravité de ces situations et de la complexité du traitement.
Traitement
Le traitement de première intention reste la benzathine benzylpénicilline, à la dose de 2,4 millions d’unités par voie intramusculaire en une injection unique, pour la syphilis primaire, secondaire et latente précoce. Pour la syphilis latente tardive ou tertiaire, le schéma recommandé comprend trois doses administrées à une semaine d’intervalle.
Lorsque la benzathine pénicilline n’est pas disponible, la benzylpénicilline procaïne peut être utilisée pendant 10 à 14 jours. La doxycycline orale ou la ceftriaxone peuvent constituer des alternatives chez les patients allergiques à la pénicilline ou refusant un traitement parentéral. Il convient de souligner que les femmes enceintes ne doivent pas recevoir de traitement alternatif à la pénicilline. Une désensibilisation doit être réalisée dans ces situations.
Surveillance après traitement
La surveillance après traitement doit comprendre une évaluation clinique et des tests non tréponémiques, tels que le VDRL, à 6 et 12 mois et, si nécessaire, à 24 mois. Chez les personnes vivant avec le VIH, des intervalles de suivi plus courts peuvent être retenus.
Une réponse adéquate au traitement correspond à une diminution d’au moins quatre fois du titre non tréponémique dans les 12 mois pour la syphilis précoce ou dans les 24 mois pour la syphilis tardive. Cette diminution correspond à deux dilutions, par exemple de 1:16 à 1:4.
Certains patients n’atteignent pas ce critère, mais ne présentent ni signe clinique ni augmentation des titres. Cette situation est appelée « état sérofixe ». Dans ces cas, la recherche d’une co-infection par le VIH doit être envisagée.
Un échec thérapeutique doit être envisagé en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes, ou lorsque le titre non tréponémique augmente d’un facteur quatre après le traitement. Une diminution insuffisante des titres dans le délai attendu peut également indiquer un échec thérapeutique, nécessitant une réévaluation complète et, si nécessaire, un nouveau traitement.
Conclusion
La prise en charge de la syphilis nécessite une évaluation structurée, une interprétation correcte des tests et un suivi rigoureux. Un traitement précoce et une surveillance systématique sont essentiels pour prévenir les complications et garantir une guérison microbiologique et sérologique.
