Questions fréquentes — Stéatose hépatique
1) Que signifie « stéatose hépatique » à l’échographie ?
La stéatose hépatique correspond à une accumulation de graisse dans le foie, fréquemment associée au risque cardiométabolique, comme obésité, DT2, dyslipidémie et HTA, mais elle peut également survenir dans un contexte de consommation d’alcool cliniquement pertinente ou de causes secondaires, notamment médicaments ou hépatopathies concomitantes. Cette anomalie d’imagerie nécessite une évaluation étiologique et une stratification du risque de fibrose, car la gravité est surtout déterminée par la fibrose et non uniquement par la présence de graisse.
2) Des transaminases normales excluent-elles une maladie hépatique pertinente ?
Non. Des valeurs normales d’AST et d’ALT, et même de GGT, n’excluent pas une fibrose significative. Pour cette raison, l’approche actuelle recommande une stratification non invasive de la fibrose, par exemple avec le FIB-4, chez les patients présentant une stéatose, surtout en présence de risque cardiométabolique, afin d’identifier précocement les patients à risque de fibrose avancée.
3) Quand faut-il quantifier l’alcool et pourquoi est-ce important ?
La quantification de l’alcool est une étape essentielle de l’évaluation initiale, car une consommation au-dessus de certains seuils exclut la classification comme MASLD « pure » et impose de considérer un phénotype avec exposition alcoolique cliniquement pertinente, comme ALD/MetALD. En pratique, des valeurs approximatives de >20 g/jour chez la femme et >30 g/jour chez l’homme justifient un cadre spécifique et une intervention ciblée vers la réduction/abstinence, sans négliger l’évaluation de la fibrose.
4) Quelles « étiologies alternatives » ou causes secondaires faut-il exclure ?
Il convient d’exclure des étiologies alternatives ou concomitantes de stéatose, notamment VHB/VHC, hémochromatose, hépatite auto-immune, maladie de Wilson et, dans des contextes sélectionnés, hypobêtalipoprotéinémie et autres causes. Il faut également envisager des endocrinopathies, comme hypothyroïdie ou hypopituitarisme, des états cataboliques, comme dénutrition ou nutrition parentérale, et des lipodystrophies. Si une étiologie alternative est identifiée, une évaluation ciblée et/ou une orientation spécialisée doivent être mises en place, en sortant du parcours métabolique standard.
5) Quels médicaments peuvent être associés à la stéatose et quelle conduite adopter ?
Certains médicaments peuvent être associés à une stéatose et/ou à une atteinte hépatique, comme la corticothérapie systémique prolongée, l’amiodarone, le méthotrexate, le tamoxifène, le valproate et les antirétroviraux. Leur présence ne confirme pas une causalité, mais doit conduire à une révision thérapeutique, en évaluant le rapport bénéfice-risque et les alternatives, en coordination avec le médecin traitant et/ou la spécialité concernée.
6) Que sont les « red flags » de maladie hépatique avancée et que faut-il faire ?
Il s’agit de signes cliniques, biologiques ou échographiques évocateurs de maladie hépatique avancée ou d’hypertension portale, tels qu’une thrombopénie inexpliquée, une hypoalbuminémie, un INR allongé, une ascite, un ictère, une encéphalopathie, une splénomégalie, une circulation collatérale/des varices et des anomalies échographiques structurelles, notamment un foie nodulaire/hétérogène, des bords irréguliers, une hypertrophie du lobe caudé et/ou gauche. En présence de ces signes, une orientation prioritaire vers la Gastroentérologie/Hépatologie doit être organisée, sans retarder l’évaluation par l’application de scores sériques.
7) Qu’est-ce que le FIB-4 et comment l’interpréter ?
Le FIB-4 est un indice non invasif qui estime le risque de fibrose avancée à partir de l’âge, de l’AST, de l’ALT et des plaquettes. En général, une valeur basse suggère un faible risque de fibrose avancée, tandis que des valeurs intermédiaires/élevées nécessitent des tests de deuxième ligne, comme FibroScan/VCTE ou ELF, et/ou une évaluation spécialisée. Chez les patients âgés de ≥65 ans, un seuil de faible risque plus élevé est souvent utilisé, par exemple <2,0.
8) Quand demander un FibroScan ou un autre test de deuxième ligne ?
Le FibroScan (VCTE) et/ou l’ELF sont recommandés lorsque le FIB-4 est intermédiaire ou indéterminé, et souvent aussi lorsqu’il est élevé, afin d’améliorer la stratification du risque et la décision d’orientation. Ces tests permettent de réduire les orientations inutiles et d’identifier plus fiablement les patients présentant une fibrose significative.
9) Si le FIB-4 est bas, quel suivi est recommandé ?
Chez les patients sans red flags et avec un FIB-4 bas, le suivi peut être réalisé en soins primaires, avec une intervention sur le mode de vie, incluant perte pondérale, alimentation et exercice, ainsi qu’un contrôle rigoureux du risque cardiovasculaire. La réévaluation du FIB-4 doit être adaptée au risque cardiométabolique : chez les patients avec DT2 ou ≥2 facteurs métaboliques, un intervalle plus court est recommandé, par exemple 1–2 ans ; chez ceux à plus faible risque métabolique, 0–1 facteur et sans DT2, des intervalles plus longs peuvent être utilisés, par exemple 2–3 ans.
10) Que faut-il prioriser dans le traitement en soins primaires ?
Le traitement repose sur une intervention structurée sur le mode de vie, avec perte pondérale, alimentation et exercice, et surtout sur l’optimisation du risque cardiométabolique, incluant le contrôle du DT2, de l’HTA et de la dyslipidémie, avec des statines lorsqu’elles sont indiquées. La réduction de l’alcool est recommandée et prioritaire en cas de consommation cliniquement pertinente. L’objectif est de réduire le risque cardiovasculaire global et de prévenir la progression vers une fibrose avancée.
