Évaluation initiale
En présence de symptômes typiques de reflux — notamment pyrosis et régurgitations — la première étape consiste à caractériser la symptomatologie, sa durée et son impact sur la qualité de vie, ainsi qu’à identifier les facteurs prédisposants (p. ex. excès pondéral, repas tardifs, alcool, tabac, café, chocolat, agrumes, repas copieux) et les médicaments pouvant aggraver le reflux (p. ex. AINS, inhibiteurs calciques, nitrates). Il convient également de rechercher des signes d’alarme, tels que dysphagie, odynophagie, perte pondérale involontaire, anémie, hémorragie digestive, vomissements persistants ou antécédents familiaux de néoplasie gastro-œsophagienne, car ils conditionnent la nécessité d’une évaluation endoscopique précoce.
Quand réaliser une endoscopie ?
L’endoscopie digestive haute est indiquée en présence de signes d’alarme, de suspicion de complications (p. ex. sténose peptique) ou d’échec thérapeutique après un traitement initial adéquat par IPP. Chez les patients présentant des symptômes typiques sans signes d’alarme, il est acceptable de commencer un essai thérapeutique par IPP pendant 4–8 semaines avant de demander une endoscopie.
Essai thérapeutique par IPP
Dans l’approche empirique, un IPP est recommandé 1 fois par jour, pris 30–60 minutes avant le repas, pendant 4–8 semaines. Si la réponse n’est que partielle, il faut vérifier l’adhésion, le moment de la prise et optimiser le traitement à IPP 2 fois par jour pendant 8 semaines. L’absence de réponse malgré cette optimisation définit une suspicion de RGO réfractaire.
Le rôle de l’évaluation fonctionnelle
Lorsque les symptômes persistent après optimisation du traitement et que l’endoscopie ne documente pas d’œsophagite érosive, une évaluation fonctionnelle peut être indiquée. La pH-impédancemétrie quantifie le reflux acide et non acide et le corrèle aux symptômes ; la manométrie œsophagienne est utile avant d’envisager un traitement anti-reflux endoscopique ou chirurgical, car elle permet d’exclure les troubles moteurs majeurs.
Œsophagite érosive
Lorsque l’endoscopie montre une œsophagite érosive, une induction par IPP 2 fois par jour pendant 8 semaines est recommandée afin d’obtenir la cicatrisation et le contrôle symptomatique. Après la phase d’induction, l’IPP doit être maintenu à la dose minimale efficace permettant de contrôler les symptômes. En cas de sténose peptique ou de rechute précoce, des cycles plus prolongés peuvent être nécessaires.
Œsophage de Barrett
Dans l’œsophage de Barrett, la surveillance endoscopique repose sur l’étendue du segment et la présence de dysplasie. En l’absence de dysplasie, la surveillance suit des intervalles définis ; en présence d’une dysplasie de bas ou de haut grade, des traitements endoscopiques doivent être envisagés, notamment l’ablation par radiofréquence.
Traitement non pharmacologique
Les mesures comportementales comprennent la perte pondérale, l’évitement des repas copieux et tardifs, la réduction de l’alcool et du tabac, la modération des aliments déclencheurs identifiés individuellement et la surélévation de la tête du lit en cas de symptômes nocturnes. Ces interventions sont particulièrement utiles chez les patients présentant une obésité ou des symptômes postprandiaux.
Options avancées — réfractarité documentée
Chez les patients ayant un reflux objectivement confirmé et une réfractarité cliniquement pertinente, des procédures anti-reflux peuvent être envisagées. La fundoplicature laparoscopique reste la référence, bien qu’il existe des options endoscopiques et des dispositifs sélectionnés pour des cas spécifiques. La décision doit être individualisée et idéalement discutée dans un cadre spécialisé.
Différenciation phénotypique
Il est important de reconnaître que toutes les plaintes de brûlures rétrosternales ne correspondent pas à un RGO. La pH-impédancemétrie permet de distinguer la maladie de reflux non érosive, l’hypersensibilité au reflux et le pyrosis fonctionnel, entités ayant une réponse thérapeutique et un pronostic différents.
Maintien et suivi
Après contrôle symptomatique, il est recommandé de maintenir l’IPP à la dose minimale efficace, de réévaluer l’adhésion, les mesures hygiéno-diététiques et la nécessité d’un traitement chronique. Chez les patients présentant un œsophage de Barrett ou des complications, le suivi endoscopique doit respecter les intervalles recommandés dans les recommandations internationales.
