Évaluation initiale
Face à une patiente présentant des pertes vaginales, l’approche clinique doit commencer par la caractérisation des symptômes associés,
en particulier la présence d’une odeur et de signes irritatifs tels que le prurit ou les brûlures vulvaires.
Ces éléments orientent la suspicion diagnostique et permettent de différencier les principales étiologies.
Chaque fois que possible, l’évaluation doit inclure un examen gynécologique, la mesure du pH vaginal et une microscopie directe ou des tests rapides.
Vaginose bactérienne
En l’absence de symptômes irritatifs et en présence d’une forte odeur de poisson, le diagnostic le plus probable est la vaginose bactérienne.
Les pertes sont typiquement blanc grisâtre, fines et homogènes, recouvrant uniformément les parois vaginales.
Environ la moitié des femmes peuvent être asymptomatiques.
Le traitement est indiqué chez les femmes symptomatiques, chez les femmes asymptomatiques devant subir une chirurgie gynécologique
et chez les femmes enceintes ayant des antécédents d’accouchement prématuré ou de fausse couche du deuxième trimestre.
Le partenaire masculin ne nécessite pas de traitement ; toutefois, les partenaires féminines doivent être traitées si elles sont également porteuses.
Le traitement de première ligne comprend métronidazole oral 400–500 mg deux fois par jour pendant 5–7 jours,
gel de métronidazole 0,75 % par voie intravaginale une fois par jour pendant 5 jours ou
crème de clindamycine 2 % par voie intravaginale une fois par jour pendant 7 jours.
En alternative, clindamycine orale 300 mg deux fois par jour pendant 7 jours peut être utilisée.
Dans les formes récidivantes, il est utile d’envisager du métronidazole intravaginal deux fois par semaine pendant 16 semaines.
Candidose vulvo-vaginale
Lorsque les pertes sont inodores et accompagnées de symptômes irritatifs, tels que prurit et brûlures vulvaires,
la suspicion porte sur une candidose vulvo-vaginale.
Les pertes sont blanches, grumeleuses et épaisses, adhérentes aux parois vaginales,
souvent associées à un érythème, un œdème, des fissures et des lésions cutanées satellites.
Le traitement peut être réalisé par fluconazole 150 mg par voie orale en dose unique ou par antifongiques intravaginaux,
tels que clotrimazole — 500 mg en dose unique ou 200 mg pendant 3 jours,
miconazole — 1200 mg en dose unique ou 400 mg pendant 3 jours ou éconazole 150 mg en dose unique.
Dans les cas récidivants, définis par quatre épisodes symptomatiques ou plus par an,
une phase d’induction par fluconazole oral 150–200 mg une fois par jour pendant 3 jours consécutifs est recommandée,
suivie d’un traitement d’entretien par fluconazole oral 100–200 mg une fois par semaine pendant 6 mois.
Pendant la grossesse, le traitement oral doit être évité et seules les formulations topiques doivent être utilisées, de préférence pendant 7 jours.
Trichomonase
En présence de pertes avec une odeur fétide et un aspect mousseux dans plus de 70 % des cas,
ou jaune verdâtre dans 10 à 30 % des cas, une trichomonase doit être suspectée.
Les symptômes peuvent inclure prurit, dysurie, érythème vulvaire et col utérin en « fraise ».
Le traitement est obligatoire chez toutes les femmes symptomatiques ou ayant un diagnostic confirmé,
ainsi que chez leurs partenaires sexuels.
Le schéma de première ligne est métronidazole oral 400–500 mg deux fois par jour pendant 7 jours,
les alternatives étant métronidazole oral 2 g en dose unique ou tinidazole oral 2 g en dose unique.
En cas de récidive, des schémas prolongés de nitroimidazoles à doses plus élevées peuvent être utilisés.
Il est essentiel d’éviter toute consommation d’alcool pendant le traitement et dans les 48 heures suivant le métronidazole
— 72 heures dans le cas du tinidazole.
Vaginite aérobie / inflammatoire
En cas de vaginite aérobie, les pertes sont typiquement abondantes, purulentes et inodores,
associées à des brûlures vulvaires et à une dyspareunie superficielle.
Le traitement de première ligne consiste en clindamycine 2 % par voie intravaginale pendant 7–21 jours,
pouvant être associée à hydrocortisone intravaginale 300–500 mg pendant la même période dans les cas plus sévères.
En cas d’atrophie concomitante, un traitement par œstrogène topique doit être envisagé.
Situations particulières
L’approche doit être adaptée en contexte de grossesse, d’immunosuppression ou d’épisodes récidivants.
Pendant la grossesse, les schémas topiques ayant un meilleur profil de sécurité doivent être privilégiés.
Dans les cas récidivants, la confirmation biologique du diagnostic est essentielle pour exclure d’autres causes
et orienter correctement le traitement.
