Diagnostic initial
Le diagnostic d’otite moyenne aiguë repose sur la présence de signes inflammatoires de l’oreille moyenne, notamment un bombement modéré à important de la membrane tympanique ou une otorrhée d’apparition récente, à condition que celle-ci ne soit pas attribuable à une otite externe.
Une autre présentation diagnostique possible associe un léger bombement de la membrane tympanique à une otalgie d’apparition récente ou à un érythème marqué. Le diagnostic doit toujours intégrer l’anamnèse et les constatations otoscopiques.
Évaluation de la gravité
Après confirmation du diagnostic, il convient de rechercher les critères justifiant une antibiothérapie immédiate. Ceux-ci comprennent un âge inférieur à 6 mois, un tableau clinique sévère, une otite bilatérale chez l’enfant de moins de 2 ans, la présence d’une otorrhée ou des épisodes d’otite moyenne aiguë récidivante.
Le tableau clinique sévère comprend habituellement une otalgie modérée à intense persistante, une fièvre élevée ou une altération importante de l’état général.
Traitement symptomatique et surveillance
En l’absence de ces critères, une stratégie initiale de traitement symptomatique associée à une surveillance clinique peut être adoptée. L’analgésie peut reposer sur le paracétamol ou l’ibuprofène, adaptés au poids corporel.
Dans ces situations, une réévaluation clinique après 48 à 72 heures est recommandée, notamment en cas d’aggravation ou de persistance des symptômes.
Antibiothérapie de première intention
Si des signes ou symptômes compatibles avec une otite moyenne aiguë persistent lors de la réévaluation, une antibiothérapie doit être instaurée.
Le traitement de première intention est l’amoxicilline orale à la dose de 80–90 mg/kg/jour, administrée toutes les 12 heures, pendant 5 jours.
Chez les enfants de moins de 2 ans, en cas d’otite moyenne récidivante ou d’échec thérapeutique initial, la durée doit être prolongée à 7 jours.
Traitement de deuxième intention
En cas d’échec du traitement par amoxicilline, d’utilisation d’amoxicilline au cours des 30 jours précédents ou de suspicion de germes producteurs de bêta-lactamases, l’option privilégiée devient l’amoxicilline–acide clavulanique, selon le même schéma posologique.
Les alternatives comprennent le céfuroxime oral ou, lorsqu’un traitement parentéral est nécessaire, la ceftriaxone intramusculaire en dose unique ou pendant trois jours, selon l’évolution clinique.
Allergie à la pénicilline
Chez les enfants présentant une hypersensibilité de type I à la pénicilline, la clarithromycine, l’érythromycine ou l’azithromycine peuvent être utilisées, en adaptant la durée à la gravité clinique.
En cas d’hypersensibilité non immédiate, le céfuroxime oral reste une alternative sûre.
Échec thérapeutique
En cas de persistance ou d’aggravation des symptômes après 48 à 72 heures d’antibiothérapie, une nouvelle évaluation clinique est nécessaire.
À ce stade, il convient de réévaluer le diagnostic, d’exclure d’autres diagnostics et de rechercher des signes de complication.
Complications
L’évolution vers une mastoïdite, une labyrinthite, une pétrosite ou des complications intracrâniennes, notamment une méningite, des abcès, des thromboses veineuses ou un empyème, impose une orientation urgente pour une évaluation hospitalière et oto-rhino-laryngologique.
En l’absence de complication mais avec persistance d’une maladie active, une escalade thérapeutique doit être envisagée. Si le diagnostic d’otite moyenne aiguë n’est pas confirmé, d’autres causes du tableau clinique doivent être recherchées.
