Évaluation initiale
Face à des valeurs de pression artérielle très élevées, généralement avec une pression artérielle systolique ≥ cent quatre-vingts millimètres de mercure et/ou une pression artérielle diastolique ≥ cent vingt millimètres de mercure, la première étape consiste à réaliser une évaluation clinique structurée. L’objectif initial n’est pas la réduction immédiate de la pression artérielle, mais la distinction entre les situations avec et sans atteinte aiguë d’organe cible, car cette différenciation conditionne l’approche thérapeutique et le lieu de prise en charge.
Confirmation de la pression artérielle
La pression artérielle doit être correctement confirmée, en utilisant un brassard de taille appropriée, en garantissant un repos préalable et en répétant deux à trois mesures. En cas de suspicion de dissection aortique, la pression artérielle doit être mesurée aux deux membres supérieurs afin d’identifier des asymétries pertinentes.
Anamnèse ciblée
L’anamnèse doit être brève et ciblée, en évaluant l’observance du traitement antihypertenseur, l’introduction récente de médicaments potentiellement associés à une élévation tensionnelle, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticoïdes ou les sympathomimétiques, la consommation de drogues illicites, notamment la cocaïne ou les amphétamines, ainsi que la présence de douleur thoracique, de dyspnée ou de symptômes neurologiques. Chez les femmes, le contexte de grossesse ou de post-partum doit toujours être évalué.
Examen clinique
L’examen physique doit être ciblé, incluant une évaluation neurologique sommaire, la recherche de signes d’insuffisance cardiaque ou d’œdème aigu du poumon, la palpation des pouls périphériques pour détecter des asymétries, l’auscultation cardiaque et, lorsque disponible, un fond d’œil afin d’identifier des signes de rétinopathie hypertensive aiguë.
Exclusion d’une atteinte aiguë d’organe cible
La présence d’une atteinte aiguë d’organe cible définit une urgence hypertensive avec atteinte d’organe. Cela inclut des situations telles qu’un syndrome coronarien aigu ou un infarctus du myocarde, un œdème aigu du poumon ou une insuffisance cardiaque aiguë, une dissection aortique, un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, une encéphalopathie hypertensive, une éclampsie ou une pré-éclampsie et une insuffisance rénale aiguë rapidement progressive, nécessitant une orientation immédiate vers le service d’urgence et des examens complémentaires ciblés.
Symptômes sans atteinte aiguë d’organe cible
En l’absence d’atteinte aiguë, des symptômes attribuables à l’élévation tensionnelle peuvent être présents ; ils sont non spécifiques, fonctionnels et réversibles. Ils incluent des céphalées intenses ou progressives, une sensation de pression crânienne, des vertiges, une vision floue transitoire sans déficit focal, des palpitations, une oppression thoracique non spécifique, une dyspnée légère sans signes de congestion pulmonaire, des nausées, une sudation, une rougeur faciale, des tremblements et une anxiété marquée. Ces symptômes ne traduisent pas une atteinte structurelle aiguë.
Urgence hypertensive symptomatique
En présence d’une pression artérielle très élevée avec des symptômes non spécifiques, mais sans atteinte aiguë d’organe cible, la réduction de la pression artérielle doit être progressive et prudente. La voie orale doit être privilégiée, en évitant les réductions brutales et sans dépasser une diminution supérieure à vingt-cinq pour cent dans les premières heures, avec pour objectif d’atteindre des valeurs inférieures à cent soixante sur cent millimètres de mercure au cours de plusieurs heures à quelques jours. Chez les patients âgés, la réduction doit être encore plus lente, en raison du risque plus élevé d’hypoperfusion cérébrale et myocardique.
Pression artérielle très élevée asymptomatique
En cas de pression artérielle très élevée asymptomatique, sans preuve d’atteinte aiguë d’organe cible, il n’y a pas d’indication à réduire la pression artérielle au moment de l’évaluation. L’approche doit se concentrer sur la confirmation diagnostique, l’évaluation de l’observance thérapeutique, la recherche de causes réversibles ou de facteurs déclenchants, l’ajustement ou l’intensification du traitement chronique et la planification d’un suivi précoce, idéalement dans les quarante-huit à soixante-douze heures ou jusqu’à une semaine.
Réévaluation et suivi
Après l’évaluation initiale et les éventuels ajustements thérapeutiques, une réévaluation clinique et tensionnelle est essentielle. L’aggravation des symptômes ou l’apparition de signes évocateurs d’une atteinte aiguë d’organe cible doit conduire à une reclassification immédiate de la situation et à une prise en charge comme urgence hypertensive avec atteinte d’organe. Une prise en charge progressive, individualisée et centrée sur la sécurité du patient est essentielle pour prévenir les complications iatrogènes.
