Contexte
Ce tableau présente, de manière pragmatique, les classes pharmacologiques utilisées dans l’angine stable, avec des exemples, leur place dans la ligne thérapeutique, les contre-indications et les remarques cliniques d’utilisation. La logique est simple : utiliser des médicaments de première ligne pour le contrôle basal des symptômes, des nitrates sublinguaux pour le secours, et ajouter des médicaments de deuxième ligne lorsque le contrôle est insuffisant ou limité par des comorbidités.
Nitrates d’action rapide
On commence par les nitrates d’action rapide, destinés au soulagement immédiat de la crise et à la prophylaxie anticipée de l’effort. Les exemples habituels sont la nitroglycérine sublinguale et le dinitrate d’isosorbide sublingual. La principale contre-indication est l’association avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, qui est absolue ; s’ajoutent l’hypotension marquée et la cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Le tableau rappelle le bon usage : réponse typique en environ cinq minutes, répétition toutes les cinq minutes jusqu’à trois doses au total, et recours à une prise en charge médicale urgente en cas d’absence de soulagement. Pour un effort prévisible, administrer cinq à dix minutes avant.
Nitrates d’action prolongée
Les nitrates d’action prolongée — nitroglycérine transdermique, dinitrate ou mononitrate d’isosorbide — sont utilisés comme ajout/deuxième ligne pour réduire la fréquence des épisodes. Ils conservent les mêmes contre-indications que les nitrates d’action rapide et nécessitent une période libre quotidienne de 10 à 12 heures pour limiter la tolérance, avec des consignes pratiques d’application et de rotation du site.
Bêtabloquants
Parmi les médicaments de première ligne, les bêtabloquants constituent la pierre angulaire : aténolol, bisoprolol, métoprolol, nébivolol, carvédilol, propranolol. Leur objectif est de réduire la fréquence cardiaque et la consommation myocardique d’oxygène. Ils sont contre-indiqués en cas de bradycardie marquée, de bloc AV du 2ᵉ ou 3ᵉ degré sans pacemaker, d’asthme non contrôlé/bronchospasme actif et d’insuffisance cardiaque aiguë. La cible pratique habituelle est une fréquence de repos de 55–60 bpm, avec titration sur 2 à 4 semaines et en évitant l’arrêt brutal.
Bloqueurs des canaux calciques
Les bloqueurs des canaux calciques se divisent en dihydropyridiniques — amlodipine, félodipine, nicardipine LP — et non dihydropyridiniques — vérapamil et diltiazem. Les deux peuvent être utilisés en première ligne. Les dihydropyridiniques sont préférés en cas de bradycardie ou de troubles de la conduction AV, utilisés avec prudence dans la sténose aortique sévère et idéalement en formulation à libération prolongée ; la nifédipine à libération immédiate doit être évitée dans l’angine stable. Les non dihydropyridiniques réduisent la FC et la conduction ; ils sont contre-indiqués en cas d’IC avec FE réduite, de bradycardie ou de bloc AV, et ne doivent pas être associés à des bêtabloquants ou à l’ivabradine en raison du risque de troubles de conduction, notamment chez le sujet âgé.
Deuxième ligne / ajouts
Lorsque le contrôle reste insuffisant, on recourt à des traitements de deuxième ligne ou d’appoint. L’ivabradine est une option chez les patients en rythme sinusal avec FC ≥ 70 bpm ; elle est à éviter en cas de syndrome du nœud sinusal ou de bloc AV ≥ 2 sans pacemaker, en surveillant la bradycardie et la fibrillation auriculaire. La ranolazine améliore les symptômes sans réduire la FC ni la PA ; une surveillance de l’intervalle QT est nécessaire et son utilisation doit être évitée avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, en cas d’insuffisance hépatique modérée/sévère ou de ClCr < 30 ml/min. Le nicorandil constitue une alternative d’appoint, en tenant compte du risque d’ulcérations muqueuses et d’hypotension, et ne doit pas être associé aux inhibiteurs de la PDE5.
