Évaluation initiale
En présence d’anomalies histologiques évocatrices de lésions gastriques prémalignes, incluant gastrite atrophique, métaplasie intestinale ou dysplasie, la première étape consiste à confirmer le diagnostic histologique et à s’assurer de la qualité de l’endoscopie réalisée. Une endoscopie digestive haute de haute qualité doit être garantie, avec biopsies de cartographie selon le protocole de Sydney (antre, incisura et corps), permettant une évaluation fiable de l’étendue de la maladie. Lorsqu’il est présent, l’éradication de Helicobacter pylori est obligatoire, car il s’agit du principal facteur étiologique modifiable de la carcinogenèse gastrique.
Stadification et stratification du risque
Après confirmation histologique, la décision clinique repose sur l’étendue de l’atrophie gastrique ou de la métaplasie intestinale et sur la présence de facteurs de haut risque. La stadification doit être réalisée selon OLGA ou OLGIM, de préférence OLGIM en raison de sa meilleure reproductibilité. La distinction entre maladie limitée à un compartiment et maladie étendue (antre + corps) est essentielle pour orienter la surveillance endoscopique et éviter des examens inutiles dans les contextes de faible risque.
Maladie prémaligne sans dysplasie — maladie limitée
Lorsque la métaplasie intestinale est limitée à un seul compartiment, en l’absence de facteurs de haut risque, une surveillance endoscopique systématique de routine n’est pas indiquée. Dans ces cas, le risque de progression est faible, et la prise en charge doit se concentrer sur l’éradication de H. pylori, la correction des facteurs modifiables, comme le tabagisme, et la réévaluation clinique si le contexte évolue.
Maladie prémaligne sans dysplasie — maladie étendue
En présence d’atrophie gastrique ou de métaplasie intestinale étendues, impliquant l’antre et le corps, une surveillance endoscopique périodique est indiquée. L’intervalle standard recommandé est de 3 ans. Cet intervalle peut être raccourci à 1–2 ans lorsque coexistent des facteurs de haut risque, tels que des antécédents familiaux de cancer gastrique chez un apparenté du premier degré, une métaplasie intestinale incomplète, un stade OLGIM/OLGA III–IV, une gastrite auto-immune ou une anémie pernicieuse, ou une persistance de H. pylori.
Prise en charge de la dysplasie — principes généraux
La présence de dysplasie impose toujours une approche différenciée et spécialisée. L’histologie doit être confirmée, idéalement par un pathologiste expérimenté en pathologie gastro-intestinale, et une endoscopie haute définition doit être réalisée dans un centre de référence, avec recours au NBI ou à la chromoendoscopie et à des biopsies ciblées. L’objectif principal est d’identifier une lésion visible, car celle-ci oriente directement vers un traitement endoscopique curatif.
Dysplasie de bas grade sans lésion visible
En cas de dysplasie de bas grade, si aucune lésion visible n’est identifiée après une évaluation endoscopique spécialisée et que l’histologie est confirmée, une surveillance endoscopique avec répétition de l’endoscopie digestive haute à 12 mois peut être appropriée. Cette stratégie permet de détecter une progression ou l’apparition d’une lésion traitable, tout en évitant une intervention excessive aux stades initiaux.
Dysplasie de haut grade sans lésion visible
La dysplasie de haut grade est associée à un risque élevé de carcinome synchrone. Même en l’absence de lésion visible initiale, une réévaluation endoscopique précoce est indiquée, typiquement dans un intervalle court (≤3 mois), avec une attitude proactive dans l’identification des zones suspectes et un faible seuil pour une résection endoscopique diagnostique ou thérapeutique.
Lésion visible associée à une dysplasie
Lorsqu’une lésion visible est identifiée, la stratégie préférentielle est la résection endoscopique par EMR ou ESD, selon les caractéristiques de la lésion et l’expertise du centre. La résection permet non seulement un traitement potentiellement curatif, mais aussi une stadification histologique complète, essentielle pour orienter le suivi.
Suivi après résection endoscopique
Le suivi après résection doit être individualisé, en tenant compte du type de lésion, du statut des marges (R0 vs R1) et du risque de lésions métachrones. La surveillance endoscopique fait partie intégrante de la stratégie de prévention secondaire et doit être adaptée au profil de risque global du patient.
Maintien et prévention à long terme
La prise en charge des lésions gastriques prémalignes doit intégrer des mesures de prévention à long terme, incluant l’éradication confirmée de H. pylori, le sevrage tabagique et une surveillance endoscopique ajustée au risque. Une approche structurée et cohérente permet de concentrer les ressources sur les patients ayant la plus forte probabilité de progression, de réduire la variabilité clinique et d’aligner la pratique quotidienne sur les recommandations européennes actuelles.
