Évaluation initiale
Dans l’interprétation clinique de l’épreuve d’effort, la première étape consiste à vérifier l’existence de contre-indications absolues. Si elles sont présentes — infarctus aigu du myocarde <48 h, angor instable à haut risque, arythmies symptomatiques non contrôlées, sténose aortique sévère symptomatique, insuffisance cardiaque décompensée, embolie pulmonaire, dissection aortique aiguë, myocardite ou péricardite aiguë — l’épreuve doit être interrompue. Dans ces cas, envisager des examens alternatifs tels qu’une scintigraphie de perfusion, une échocardiographie d’effort ou une angio-TDM coronaire.
En cas de contre-indications relatives, sténose aortique modérée, troubles électrolytiques, HTA ≥200/110 mmHg, tachy/bradyarythmies significatives, cardiomyopathie hypertrophique obstructive, bloc AV de haut degré, limitations physiques ou mentales, il convient d’envisager le report ou le remplacement du test jusqu’à stabilisation clinique.
Limites de la précision diagnostique
L’épreuve d’effort est moins fiable chez les femmes, avec davantage de faux positifs, les personnes âgées, les patients avec ECG basal non interprétable, BBG ou pacemaker, sous bêtabloquants ou autres chronotropes négatifs, en cas de maladie coronaire pluritronculaire et chez les patients avec limitations physiques, obésité ou pathologie ostéoarticulaire. Dans ces situations, des tests avec imagerie doivent être envisagés.
Influence des médicaments
Bêtabloquants
Ils réduisent la fréquence cardiaque et la charge ischémique, entraînant des faux négatifs et des tests sous-maximaux.
Inhibiteurs calciques, par exemple vérapamil
Ils diminuent la fréquence cardiaque et favorisent la vasodilatation, masquant les symptômes.
Nitrés
Ils peuvent atténuer les signes et symptômes d’ischémie.
Antiarythmiques
Ils modifient le tracé ECG et rendent l’interprétation plus difficile.
Digoxine
Elle provoque une dépression du segment ST en “cupule”, associée à des faux positifs.
Diurétiques et insuline
Les diurétiques peuvent induire des anomalies électrolytiques ; l’insuline peut provoquer une hypoglycémie, pouvant confondre les symptômes avec une ischémie.
Anomalies basales de l’ECG
Certains profils rendent l’interprétation impossible ou limitée : bloc complet de branche gauche, rythme de pacemaker, syndrome de pré-excitation, hypertrophie ventriculaire gauche avec repolarisation secondaire, utilisation de digoxine et anomalies marquées non spécifiques de la repolarisation. Dans ces cas, préférer des examens complémentaires avec imagerie.
Évaluation de la capacité fonctionnelle
Elle est estimée en METs à l’aide des formules prédictives : 14,7 − 0,11 × âge chez l’homme ; 14,7 − 0,13 × âge chez la femme. La capacité est considérée comme préservée lorsque la valeur obtenue est égale ou supérieure à la valeur prédite. Une capacité inférieure à 7 METs chez l’homme ou à 5 METs chez la femme est associée à un pronostic défavorable.
Réponse hémodynamique
Fréquence cardiaque : cible ≥85 % de la fréquence maximale théorique, 220 − âge. L’incapacité à atteindre cette valeur définit une incompétence chronotrope, pouvant traduire une dysfonction autonome, un bloc nodal ou un effet médicamenteux.
Pression artérielle : une baisse de la pression systolique ≥10 mmHg pendant l’effort suggère une dysfonction ventriculaire ou une obstruction hémodynamique. Une réponse hypertensive ≥210 mmHg chez l’homme ou ≥190 mmHg chez la femme est associée à un risque cardiovasculaire futur plus élevé.
Réponse électrocardiographique
Critères d’ischémie : dépression du segment ST ≥1 mm, horizontale ou descendante, mesurée 80 ms après le point J dans ≥2 dérivations contiguës ; élévation du ST ≥1 mm dans les dérivations sans onde Q suggérant une ischémie transmurale ou un spasme coronaire.
Mauvais pronostic : dépression du ST >2 mm, atteinte de ≥5 dérivations, apparition précoce, <6 min, ou persistance >6 min en récupération. Les arythmies induites par l’effort, comme la tachycardie ventriculaire non soutenue ou la fibrillation auriculaire rapide, indiquent également un risque accru.
Symptômes cliniques
Les symptômes tels qu’un angor typique, une dyspnée limitante, des vertiges, une lipothymie ou une syncope doivent être pris en compte, car ils peuvent indiquer une ischémie, une dysfonction ventriculaire ou des arythmies graves. L’absence de symptômes n’exclut pas une maladie coronaire et doit être intégrée aux autres données.
Phase de récupération
Une baisse de la fréquence cardiaque ≥12 bpm au cours de la première minute est considérée comme normale ; des valeurs inférieures suggèrent une dysfonction autonome et un pronostic plus défavorable. La persistance d’une dépression du segment ST >6 min indique une ischémie étendue ou diffuse. Il faut également évaluer la stabilité hémodynamique, la persistance des symptômes et d’éventuelles arythmies.
Classification finale
Épreuve négative : bonne capacité fonctionnelle, absence de symptômes et ECG normal — faible risque, sans nécessité d’investigation supplémentaire.
Épreuve positive : anomalies du ST, symptômes typiques avec modifications ECG, faible capacité fonctionnelle ou critères de mauvais pronostic. Le score de Duke doit être calculé, temps d’exercice − [5 × grade d’angor] − [4 × dépression du ST, mm], pour la stratification du risque.
Épreuve non concluante : ECG basal non interprétable, charge sous-maximale, symptômes vagues ou interférence médicamenteuse. Elle doit être répétée ou remplacée par un test avec imagerie.
Anomalies non ischémiques à haut risque : arythmies ventriculaires, blocs avancés, hypotension, mauvaise récupération de la fréquence cardiaque ou syncope — nécessitent une orientation urgente.
Interrompue précocement : en raison de symptômes limitants, d’une instabilité hémodynamique, d’arythmies graves, d’une claudication ou de problèmes techniques — une investigation complémentaire doit être envisagée, incluant des examens d’imagerie ou une coronarographie, selon le risque global.
