Évaluation initiale
Dans l’interprétation clinique de l’épreuve d’effort, la première étape consiste à vérifier l’existence de contre-indications absolues. Si elles sont présentes — infarctus du myocarde aigu <48 h, angine instable à haut risque, arythmies symptomatiques non contrôlées, sténose aortique sévère symptomatique, insuffisance cardiaque décompensée, embolie pulmonaire, dissection aortique aiguë, myocardite ou péricardite aiguë — l’épreuve doit être suspendue. Dans ces cas, envisager des examens alternatifs tels que scintigraphie de perfusion, échocardiographie de stress ou angio-TDM coronarienne.
En présence de contre-indications relatives (sténose aortique modérée, troubles électrolytiques, TA ≥200/110 mmHg, tachy/bradyarythmies significatives, cardiomyopathie hypertrophique obstructive, BAV de haut degré, limitations physiques/mentales), il convient d’envisager le report ou la substitution du test jusqu’à stabilisation clinique.
Limites de la précision diagnostique
L’épreuve d’effort est moins fiable chez les femmes (davantage de faux positifs), les sujets âgés, les patients avec ECG basal non interprétable (BBG complet, rythme stimulé), sous bêtabloquants ou autres chronotropes négatifs, en cas de coronaropathie pluritronculaire et chez les patients avec limitations physiques (obésité, pathologie ostéo-articulaire). Dans ces situations, privilégier des tests d’imagerie.
Influence des médicaments
Bêtabloquants
Réduisent la fréquence cardiaque et la charge ischémique, entraînant de faux négatifs et des tests sous-maximaux.
Inhibiteurs des canaux calciques (ex. : vérapamil)
Diminuent la fréquence cardiaque et induisent une vasodilatation, pouvant masquer les symptômes.
Nitrés
Peuvent atténuer les signes et symptômes d’ischémie.
Antiarythmiques
Modifient le tracé de l’ECG et compliquent l’interprétation.
Digoxine
Provoque une dépression du segment ST en « aile d’hirondelle », associée à des faux positifs.
Diurétiques et insuline
Les diurétiques peuvent induire des troubles électrolytiques ; l’insuline peut provoquer une hypoglycémie, confondant ses symptômes avec l’ischémie.
Anomalies basales de l’ECG
Certains profils empêchent ou limitent l’interprétation : bloc de branche gauche complet, rythme stimulé, syndrome de pré-excitation, hypertrophie ventriculaire gauche avec repolarisation secondaire, effet digitalique et repolarisation non spécifique marquée. Dans ces cas, préférer les tests d’effort avec imagerie.
Évaluation de la capacité fonctionnelle
Estimée en METs à l’aide des formules prédictives : 14,7 − 0,11 × âge (homme) ; 14,7 − 0,13 × âge (femme). La capacité est considérée préservée lorsque la valeur obtenue est ≥ à la valeur prédite. Une capacité <7 METs chez l’homme ou <5 METs chez la femme est associée à un pronostic réservé.
Réponse hémodynamique
Fréquence cardiaque : cible ≥85 % de la maximale théorique (220 − âge). L’incapacité à atteindre cette valeur définit l’incompétence chronotrope, pouvant traduire une dysfonction autonome, un trouble nodal ou un effet médicamenteux.
Pression artérielle : une chute de la PAS ≥10 mmHg à l’effort suggère une dysfonction ventriculaire ou une obstruction hémodynamique. Une réponse hypertensive ≥210 mmHg chez l’homme ou ≥190 mmHg chez la femme est associée à un risque cardiovasculaire futur accru.
Réponse électrocardiographique
Critères d’ischémie : dépression du ST ≥1 mm (horizontale ou descendante), mesurée 80 ms après le point J dans ≥2 dérivations contiguës ; une élévation du ST ≥1 mm dans des dérivations sans onde Q évoque une ischémie transmurale ou un spasme coronaire.
Mauvais pronostic : dépression du ST >2 mm, atteinte de ≥5 dérivations, début précoce (<6 min) ou persistance >6 min en récupération. Les arythmies induites par l’effort, telles que tachycardie ventriculaire non soutenue ou fibrillation auriculaire rapide, augmentent également le risque.
Symptômes cliniques
Il faut valoriser l’angor typique, la dyspnée limitante, les étourdissements, la lipothymie ou la syncope, pouvant traduire ischémie, dysfonction ventriculaire ou arythmies sévères. L’absence de symptômes n’exclut pas une coronaropathie et doit être intégrée aux autres données.
Phase de récupération
Une baisse de la fréquence cardiaque ≥12 bpm durant la première minute est considérée normale ; des valeurs inférieures suggèrent une dysfonction autonome et un moins bon pronostic. La persistance d’une dépression du ST >6 min indique une ischémie étendue ou diffuse. Il faut aussi évaluer la stabilité hémodynamique, la persistance des symptômes et d’éventuelles arythmies.
Classification finale
Épreuve négative : bonne capacité fonctionnelle, absence de symptômes et ECG normal — faible risque, pas d’examens supplémentaires nécessaires.
Épreuve positive : anomalies du ST, symptômes typiques avec modifications ECG, faible capacité fonctionnelle ou critères de mauvais pronostic. Il convient de calculer le score de Duke (temps d’exercice − [5 × degré d’angor] − [4 × dépression du ST, mm]) pour la stratification du risque.
Épreuve non concluante : ECG basal non interprétable, charge sous-maximale, symptômes vagues ou interférence médicamenteuse. À répéter ou remplacer par un test avec imagerie.
Constatations non ischémiques à haut risque : arythmies ventriculaires, blocs avancés, hypotension, mauvaise récupération de la fréquence cardiaque ou syncope — nécessitent une orientation urgente.
Interruption précoce : pour symptômes limitants, instabilité hémodynamique, arythmies sévères, claudication ou problèmes techniques — envisager des explorations complémentaires, y compris imagerie ou coronarographie, selon le risque global.
