Évaluation initiale
L’hypertension artérielle systolique isolée se caractérise par des valeurs de pression artérielle systolique égales ou supérieures à cent quarante millimètres de mercure, avec une pression artérielle diastolique inférieure à quatre-vingts millimètres de mercure, survenant principalement chez les personnes âgées. La première étape consiste à confirmer le diagnostic par automesure tensionnelle à domicile ou mesure ambulatoire de la pression artérielle, en excluant une hypertension blouse blanche ou une pseudo-résistance, et en adaptant le suivi clinique de façon appropriée.
Contexte physiopathologique et risque
Cette entité résulte en grande partie de l’augmentation de la rigidité artérielle et de la pression pulsée. Chez ces patients, une réduction excessive de la pression artérielle diastolique peut compromettre la perfusion coronarienne et cérébrale, augmentant le risque de vertiges, de chutes, d’ischémie myocardique et de moins bon pronostic. L’approche doit donc équilibrer le bénéfice cardiovasculaire et la sécurité clinique, en évitant le surtraitement.
Évaluation de la pression artérielle diastolique
La pression artérielle diastolique basale doit être analysée avec attention. Des valeurs inférieures à soixante à soixante-cinq millimètres de mercure sont associées à une hypoperfusion coronarienne, à l’angor, à l’ischémie silencieuse, aux syncopes, aux chutes et à un pronostic défavorable chez les personnes âgées. Ce paramètre est déterminant pour définir des objectifs tensionnels sûrs, orienter la titration pharmacologique et décider quand ne pas intensifier le traitement.
Évaluation de la pression pulsée
La pression pulsée constitue un marqueur indirect de rigidité artérielle et doit être évaluée systématiquement. Des valeurs élevées, généralement égales ou supérieures à soixante à soixante-dix millimètres de mercure, sont associées à un risque cardiovasculaire accru et prédisent une réduction plus importante de la pression artérielle diastolique sous traitement, justifiant une titration lente et prudente.
Évaluation clinique globale
Il est essentiel d’évaluer la fragilité, le risque de chute, la polymédication, la présence d’une maladie coronarienne et le risque d’hypotension orthostatique. Les patients âgés, avec une réserve physiologique réduite ou une pression diastolique basse, sont plus vulnérables aux effets indésirables du traitement ; la décision thérapeutique doit donc être individualisée.
Indication de débuter un traitement pharmacologique
Des valeurs de pression artérielle systolique égales ou supérieures à cent soixante millimètres de mercure justifient l’instauration d’un traitement pharmacologique, indépendamment du risque cardiovasculaire, avec une introduction et une titration progressives. Lorsque la pression systolique se situe entre cent quarante et cent cinquante-neuf millimètres de mercure, la décision doit être discutée en présence d’un risque cardiovasculaire élevé, d’une atteinte d’organe cible ou d’une maladie cardiovasculaire établie ; une surveillance peut être acceptable chez les patients âgés fragiles ou présentant une pression diastolique basse.
Choix du traitement initial
Le traitement doit privilégier les médicaments ayant une efficacité démontrée et une bonne tolérance. Les diurétiques thiazidiques-like, tels que la chlortalidone ou l’indapamide, et les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, tels que l’amlodipine ou la nifédipine, constituent des options de première intention. L’hydrochlorothiazide présente une moindre efficacité dans la réduction des événements cardiovasculaires, et les bêtabloquants doivent être évités sauf indication spécifique.
Utilisation des IEC ou des ARA
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine sont particulièrement indiqués en présence d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, d’une maladie rénale chronique ou d’une maladie coronarienne stable. Ils peuvent être utilisés seuls en cas de pression systolique modérée, de fragilité ou de pression diastolique basse, ou en association lorsque la pression systolique est clairement élevée ou que le contrôle est insuffisant.
Objectifs tensionnels et sécurité
Les objectifs de pression artérielle systolique se situent généralement entre cent trente et cent trente-neuf millimètres de mercure, à condition que la pression artérielle diastolique reste égale ou supérieure à soixante à soixante-cinq millimètres de mercure et qu’aucun symptôme d’hypotension ne survienne, comme des vertiges, des chutes ou une syncope. Dans ce contexte, il est préférable d’accepter une pression systolique légèrement au-dessus de l’objectif plutôt que d’induire une pression diastolique excessivement basse.
Ajustement thérapeutique et suivi
En cas de pression systolique au-dessus de l’objectif avec une bonne tolérance globale, une intensification progressive du traitement peut être envisagée. En revanche, la présence d’une pression diastolique basse ou de symptômes d’hypotension doit conduire à une réduction des doses, à une désintensification thérapeutique ou à la redéfinition d’objectifs moins agressifs. Après chaque ajustement, une réévaluation par automesure ou mesure ambulatoire de la pression artérielle est recommandée, ainsi qu’une surveillance de la fonction rénale et des électrolytes, surtout lorsque des diurétiques ou des médicaments du système rénine–angiotensine sont utilisés. En cas de contrôle difficile ou de suspicion de cause secondaire ou iatrogène, une orientation spécialisée doit être envisagée.
