Évaluation initiale
L’évaluation de l’hypertension artérielle débute par une mesure correcte de la pression artérielle en consultation, selon des critères techniques standardisés. Le patient doit être assis, confortable, après au moins cinq minutes de repos, en évitant l’exercice physique, la caféine et le tabac dans les trente minutes précédentes. Un appareil validé doit être utilisé, avec un brassard adapté, et le bras soutenu au niveau du cœur. Trois mesures consécutives sont réalisées, en retenant la moyenne des deux dernières. Lors de la première évaluation, la pression artérielle doit être mesurée aux deux bras, le bras présentant les valeurs les plus élevées étant utilisé comme référence.
Classification des valeurs tensionnelles
Des valeurs inférieures à 120/70 millimètres de mercure définissent une pression artérielle non élevée, une réévaluation dans trois à cinq ans étant suffisante. Des valeurs entre 120 et 139 pour la systolique et 70 à 89 pour la diastolique correspondent à une pression artérielle élevée ou normale-haute, avec une réévaluation recommandée dans l’année. Dans ces situations, une hypertension masquée doit être envisagée, en recourant à l’automesure tensionnelle à domicile ou à la mesure ambulatoire de la pression artérielle.
Confirmation diagnostique
Lorsque la pression artérielle est égale ou supérieure à 140/90 millimètres de mercure, le diagnostic d’hypertension artérielle doit être confirmé, idéalement par des mesures répétées en consultation ou par des méthodes hors consultation, de préférence l’automesure ou la mesure ambulatoire de la pression artérielle. En cas de valeurs très élevées, notamment ≥180/110 mmHg, associées à des symptômes ou à une atteinte d’organe cible, l’instauration du traitement ne doit pas être retardée, la confirmation formelle pouvant être réalisée ultérieurement.
Évaluation clinique globale et atteinte d’organe cible
Une fois le diagnostic confirmé, une évaluation clinique complète doit être réalisée, incluant les facteurs de risque cardiovasculaire, les antécédents personnels et familiaux, ainsi que les facteurs liés au mode de vie, tels que le tabagisme, la consommation d’alcool, l’apport en sel et le niveau d’activité physique. Les signes et symptômes évocateurs d’une atteinte d’organe cible neurologique, cardiaque, rénale et vasculaire périphérique doivent également être recherchés.
Suspicion d’hypertension secondaire
La possibilité d’une hypertension secondaire doit être envisagée en cas de début à un jeune âge, d’hypertension de grade 2 ou 3, de progression rapide ou de difficulté à contrôler la pression artérielle. Les causes rénales, endocriniennes, médicamenteuses et associées au syndrome d’apnée obstructive du sommeil doivent être recherchées.
Bilan complémentaire initial
Le bilan initial comprend une numération formule sanguine, une glycémie à jeun et/ou une hémoglobine A1c, un bilan lipidique complet, un ionogramme, une créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire, une analyse d’urine avec rapport albumine-créatinine et un électrocardiogramme. Des examens supplémentaires, tels qu’une échocardiographie, un Doppler carotidien ou un fond d’œil, peuvent être réalisés dans des situations sélectionnées.
Stratification du risque cardiovasculaire
La stratification du risque cardiovasculaire global repose sur une approche intégrée tenant compte du grade de pression artérielle, des facteurs de risque, de la présence d’une atteinte d’organe cible et des comorbidités associées. Cette évaluation est essentielle pour orienter la décision thérapeutique et l’intensité du traitement.
Traitement non pharmacologique
L’intervention sur le mode de vie est recommandée à tous les patients et comprend une alimentation équilibrée, la réduction de la consommation de sel, l’arrêt du tabac, la modération de la consommation d’alcool, le contrôle pondéral et la pratique régulière d’une activité physique, idéalement trente à soixante minutes, quatre à sept jours par semaine.
Traitement pharmacologique
La décision d’instaurer un traitement pharmacologique dépend des valeurs tensionnelles et du risque cardiovasculaire. Dans l’hypertension de grade 1, chez les patients à risque faible ou modéré, trois à six mois de mesures non pharmacologiques peuvent être envisagés. Dans l’hypertension de grade 2, le traitement doit être débuté immédiatement. Dans l’hypertension de grade 3, il est recommandé de débuter par une association de deux médicaments en un seul comprimé, sauf chez les personnes âgées fragiles ou les patients à faible risque.
Objectifs thérapeutiques
Les objectifs tensionnels doivent être individualisés. Entre dix-huit et soixante-quatre ans, l’objectif est une pression systolique proche de 130 millimètres de mercure, si elle est tolérée, en évitant des valeurs inférieures à 120. Chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, l’objectif se situe entre 130 et 139 pour la systolique et entre 70 et 79 pour la diastolique.
Approche dans les situations particulières et suivi
Le choix thérapeutique doit être adapté aux comorbidités, telles que la maladie coronarienne, la maladie rénale chronique, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou la fibrillation auriculaire. Si, malgré l’optimisation thérapeutique, la pression artérielle reste non contrôlée avec trois classes pharmacologiques, une hypertension résistante doit être envisagée et une orientation hospitalière doit être discutée. Un suivi régulier est essentiel pour évaluer l’efficacité, l’adhésion et la tolérance du traitement.
