Évaluation initiale et exclusion d’une arthrite septique
Devant un tableau clinique compatible avec une crise aiguë de goutte, il est essentiel d’exclure une arthrite septique, en particulier en cas d’apparition brutale d’une fièvre élevée, de douleurs intenses, d’une rougeur et d’un gonflement d’une grosse articulation, notamment du genou. L’articulation atteinte est généralement très douloureuse à la palpation, avec une limitation marquée des mouvements actifs et passifs.
Les articulations les plus fréquemment concernées sont le genou, suivi de la hanche, de l’épaule, du poignet, de la cheville et du coude. Bien que la présentation soit généralement monoarticulaire, l’atteinte de deux grosses articulations ou plus, en particulier chez les patients immunodéprimés, doit renforcer la suspicion d’infection articulaire. La présence de symptômes systémiques, d’un traumatisme récent, d’une intervention chirurgicale, d’un voyage ou de facteurs de risque d’infection gonococcique renforce également cette possibilité.
En présence de signes évocateurs ou d’une incertitude diagnostique importante, le patient doit être adressé pour une évaluation urgente.
Traitement de la crise aiguë
Après exclusion d’une arthrite septique, le traitement de la crise aiguë doit être instauré le plus précocement possible. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent l’une des options de première intention ; le naproxène, l’indométacine ou d’autres AINS adaptés au profil clinique du patient peuvent être utilisés. Une protection gastrique par inhibiteur de la pompe à protons doit être envisagée lorsqu’elle est indiquée.
En cas de contre-indication ou d’intolérance aux AINS, la colchicine constitue une autre option de première intention. La dose doit être adaptée à la fonction rénale, avec une prudence particulière chez les patients présentant une insuffisance rénale, des interactions médicamenteuses significatives ou d’autres facteurs de risque de toxicité.
La colchicine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère et en association avec certains médicaments, notamment les macrolides, à l’exception de la spiramycine. Elle doit également être évitée pendant la grossesse et utilisée avec prudence au cours de l’allaitement.
Corticothérapie
Chez les patients présentant une contre-indication simultanée aux AINS et à la colchicine, la prednisolone constitue la principale alternative thérapeutique. Le traitement peut être poursuivi jusqu’au début de la résolution des symptômes, puis la dose doit être réduite progressivement.
Lors des crises plus sévères, avec atteinte polyarticulaire ou de plusieurs grosses articulations, un traitement combiné peut être nécessaire, associant la colchicine à un AINS ou la colchicine à une corticothérapie. L’association simultanée d’un AINS et d’un corticostéroïde systémique doit être évitée en raison du risque accru d’effets indésirables.
Mesures préventives après la crise
Le traitement hypouricémiant ne doit pas être instauré pendant la crise aiguë. Toutefois, si le patient reçoit déjà un traitement hypouricémiant, celui-ci doit être poursuivi.
Après résolution de la crise, des mesures destinées à réduire le risque de récidive doivent être mises en place. Dans la mesure du possible, le traitement habituel doit être réévalué et l’arrêt des médicaments favorisant l’hyperuricémie doit être envisagé, notamment les diurétiques thiazidiques, les diurétiques de l’anse, l’acide acétylsalicylique dans certaines circonstances, la ciclosporine ou d’autres médicaments associés à une augmentation de l’uricémie.
Les mesures non pharmacologiques comprennent la perte de poids, la pratique régulière d’une activité physique, la réduction de la consommation d’alcool, la limitation des aliments riches en purines et le maintien d’une hydratation quotidienne suffisante.
Indications du traitement hypouricémiant
Un traitement hypouricémiant est indiqué chez les patients présentant au moins deux crises de goutte par an, des tophus goutteux, des signes de lésions articulaires liées à la goutte, une néphrolithiase urique récidivante ou une maladie rénale chronique de stade 2 ou plus.
Une fois instauré, le traitement doit être poursuivi à long terme et associé à une prophylaxie des crises liées à la mobilisation des urates, habituellement par colchicine à faible dose pendant 6 mois.
Allopurinol et fébuxostat
L’allopurinol constitue généralement le traitement de première intention. Il doit être instauré à faible dose, puis augmenté progressivement en fonction de l’uricémie et de la fonction rénale jusqu’à l’obtention de la valeur cible.
Le fébuxostat peut être utilisé en cas d’intolérance, de contre-indication ou de réponse insuffisante à l’allopurinol. Là encore, une titration progressive est nécessaire jusqu’à l’atteinte des objectifs thérapeutiques.
Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère, les adaptations posologiques doivent être effectuées selon le débit de filtration glomérulaire.
Surveillance et objectifs thérapeutiques
L’uricémie doit être contrôlée toutes les 2 à 4 semaines pendant la phase de titration thérapeutique. L’objectif habituel est de maintenir une uricémie inférieure à 6 mg/dL, une valeur inférieure à 5 mg/dL étant recommandée chez les patients présentant des tophus goutteux ou une maladie plus sévère.
Après obtention de la cible thérapeutique, une nouvelle confirmation est recommandée environ 3 mois plus tard, suivie d’une surveillance semestrielle puis annuelle, avec un contrôle périodique de la fonction rénale.
Précautions et orientation spécialisée
L’apparition de signes d’hypersensibilité à l’allopurinol, notamment une éruption cutanée, une fièvre, des anomalies hépatiques, des nausées persistantes ou d’autres manifestations systémiques, impose l’arrêt immédiat du médicament et contre-indique toute réintroduction.
L’allopurinol et le fébuxostat ne doivent pas être utilisés simultanément avec l’azathioprine, en raison du risque de toxicité hématologique sévère. Dans ces situations, ainsi qu’en cas de contrôle clinique difficile, d’intolérance thérapeutique ou d’incertitude diagnostique persistante, une orientation vers la Rhumatologie doit être envisagée.
