Glaucome — Questions fréquentes (FAQ)
1) Que couvre cet algorithme ?
Cet algorithme guide l’approche clinique du glaucome, depuis l’identification des situations d’urgence, comme la suspicion de fermeture aiguë de l’angle, jusqu’au parcours d’évaluation en contexte non urgent. Il intègre les facteurs de risque, les critères d’adressage, les examens ophtalmologiques essentiels, tels que la tonométrie, l’évaluation du nerf optique, le champ visuel et l’OCT, ainsi que les principes de traitement et de suivi, incluant la définition de la pression intraoculaire cible et la surveillance de la progression.
2) Qu’est-ce que le glaucome et pourquoi est-il important de le détecter précocement ?
Le glaucome est une neuropathie optique progressive, généralement associée à une pression intraoculaire élevée et/ou à une susceptibilité du nerf optique, pouvant entraîner une perte visuelle irréversible, notamment de la vision périphérique. Aux stades initiaux, il peut être asymptomatique ; la détection précoce chez les personnes à risque accru permet donc d’instaurer un traitement et de réduire le risque de progression.
3) Quels sont les principaux types de glaucome abordés ?
L’algorithme distingue le glaucome aigu par fermeture de l’angle, une urgence avec symptômes intenses, du parcours plus fréquent du glaucome chronique, typiquement primitif à angle ouvert, qui évolue lentement et peut être détecté par des anomalies au dépistage ou lors d’une évaluation ciblée. Il inclut également les notions de suspicion de glaucome et d’hypertension oculaire, situations pouvant nécessiter une surveillance renforcée.
4) Quels signes d’alerte suggèrent un glaucome aigu par fermeture de l’angle ?
Un glaucome aigu doit être suspecté en présence d’une douleur oculaire intense, souvent associée à une douleur supraciliaire ou à des céphalées, d’une vision floue et de halos autour des lumières, avec nausées/vomissements. L’examen peut retrouver un œil rouge, une cornée trouble et une mydriase fixe, parfois ovalisée. Cette situation impose un traitement immédiat et un adressage urgent.
5) Que faire devant une forte suspicion de glaucome aigu avant l’adressage ?
Si la suspicion est élevée et que cela est cliniquement sûr, il faut débuter une réduction immédiate de la PIO, par exemple avec de l’acétazolamide et des collyres hypotonisants tels qu’un bêtabloquant et/ou un alpha-agoniste, associés à une analgésie et à un antiémétique. L’utilisation de mydriatiques doit être évitée. L’évaluation ophtalmologique urgente est essentielle, l’iridotomie/iridectomie au laser étant souvent le traitement définitif.
6) Quels sont les principaux facteurs de risque du glaucome chronique ?
Les facteurs de risque les plus pertinents comprennent l’âge, surtout > 60 ans, les antécédents familiaux au premier degré, une pression intraoculaire élevée, une cornée fine lorsqu’elle est connue, l’ascendance africaine et une forte myopie. La corticothérapie chronique, topique oculaire ou systémique, augmente également le risque. La présence de ces facteurs justifie un dépistage structuré ou une évaluation ciblée.
7) Quels examens sont essentiels dans l’évaluation ophtalmologique du glaucome ?
L’évaluation comprend la tonométrie pour mesurer la PIO et l’examen du nerf optique, incluant l’excavation papillaire et les hémorragies du disque. Pour confirmer l’atteinte et surveiller la progression, le champ visuel automatisé et, lorsqu’elle est disponible, l’OCT de la couche des fibres nerveuses rétiniennes/de la structure sont essentiels. La gonioscopie est importante pour classer l’angle comme ouvert, étroit ou fermé, et orienter la prise en charge.
8) Que signifient « hypertension oculaire » et « suspicion de glaucome » ?
L’hypertension oculaire correspond à une PIO élevée sans preuve d’atteinte du nerf optique ni anomalie du champ visuel. La suspicion de glaucome désigne des anomalies limites ou discordantes, par exemple une anomalie structurelle évocatrice sans déficit fonctionnel clair, ou l’inverse. Dans les deux situations, il est important de stratifier le risque et de maintenir une surveillance, car une progression vers un glaucome peut survenir.
9) Quand débuter un traitement en cas d’hypertension oculaire ou de suspicion de glaucome ?
Un traitement hypotonisant oculaire doit être envisagé en cas de PIO persistamment élevée, de haut risque, par exemple en présence de plusieurs facteurs de risque, ou de signes de progression structurelle ou fonctionnelle. La décision est individualisée et doit équilibrer le risque de progression, la tolérance, la préférence du patient et la capacité à assurer le suivi.
10) Quel est le traitement initial le plus courant du glaucome chronique ?
Le traitement initial repose habituellement sur des collyres hypotonisants, les analogues des prostaglandines étant l’option de première ligne chez la plupart des patients. Selon le contexte, une trabéculoplastie sélective au laser (SLT) peut être envisagée comme alternative ou traitement additionnel. En cas de contrôle insuffisant ou de progression, une association de traitements peut être nécessaire et, dans certaines situations sélectionnées, une chirurgie.
11) Qu’est-ce que la « pression intraoculaire cible » et pourquoi est-elle importante ?
La pression cible est une valeur de PIO individualisée, définie pour réduire la probabilité de progression, en tenant compte de la sévérité de la maladie, débutante, modérée ou avancée, de l’âge, du risque de progression et de l’espérance de vie. La pression cible peut devoir être ajustée au fil du temps, surtout en cas de progression malgré une PIO apparemment contrôlée.
12) À quelle fréquence le suivi doit-il être réalisé et quels signes indiquent une progression ?
La fréquence du suivi dépend du risque et du stade de la maladie. En cas de suspicion/hypertension oculaire à risque plus élevé, une réévaluation tous les 6–12 mois est fréquente. Dans le glaucome confirmé, le suivi comprend la PIO, l’examen du nerf optique et la répétition périodique du champ visuel et/ou de l’OCT. La progression est suggérée par une aggravation constante du champ visuel, une perte structurelle à l’OCT ou une détérioration du nerf optique, ce qui doit conduire à une révision de la pression cible et à une intensification thérapeutique.
13) Pourquoi l’adhésion est-elle si importante et comment l’améliorer ?
L’adhésion thérapeutique est déterminante, car le glaucome nécessite un traitement continu pour prévenir la perte visuelle. Il faut vérifier la technique d’instillation, identifier les obstacles tels que les oublis, le coût ou les effets indésirables, et simplifier le schéma thérapeutique autant que possible. Des stratégies comme les rappels, les routines associées aux habitudes quotidiennes et l’éducation sur la maladie peuvent améliorer la persistance du traitement.
14) Quelles sont les précautions et contre-indications courantes des collyres ?
Il est important de revoir les comorbidités et les contre-indications potentielles. Par exemple, les bêtabloquants topiques peuvent aggraver l’asthme/la BPCO et la bradycardie ou les blocs AV ; les analogues des prostaglandines peuvent provoquer une hyperhémie et des modifications cosmétiques ; certains médicaments peuvent avoir des effets systémiques chez les patients vulnérables. La surveillance de la tolérance et la révision périodique du traitement sont essentielles pour la sécurité.
